|
Житомирська обласна клінічна лікарня |
к.м.н. Дикий О.Г. |
Деякі аспекти патогенезу при важкій травмі та критичних станах
Деякі клінічні аспекти травматичних пошкоджень
Гнійно-септичні ускладнення при політравмі
Основні концепції в лікуванні політравми
Основні завдання догоспітального етапу лікування
Госпітальний етап надання медичної допомоги при політравмі
У 80-і роки ХХ століття в хірургії ушкоджень органів черевної порожнини (ОЧП) домінувала радикальна анатомо-хірургічна концепція негайної тотальної допомоги - early total care (ЕТС), яка передбачала екстрене одномоментне відновлення цілості всіх ушкоджених органів, судин і опорно-рухового апарату хірургічним способом в перші 24 години після травми незалежно від важкості ушкоджень. Проте спостереження показали, що при тяжкій поєднаній травмі і травматичному шоці розширені одномоментні операції, виконані в перші 24 години, збільшують рівень летальності і кількість ускладнень, насамперед легеневих, навіть у молодих пацієнтів. У разі важких ушкоджень тривалість операції може сягати 4 годин і більше, що часто зумовлює смерть травмованого на операційному столі.
Методику тугого тампонування живота при при тяжкій травмі печінки, у пацієнтів, в яких інші способи гемостазу не дали ефекту, вперше запропонував Pringle в 1908 році.
Перші публікації по застосуванню тактики Demage control (DC) з'явилися на початку 80-х років ХХ ст.: D. Feliciano відмітив позитивні результати лікування важкого пошкодження печінки у 10 пацієнтів із застосуванням тампонування. Показник виживання склав 90%.
Наступним етапом розвитку тактики лікування пацієнтів з тяжкою поєднаною травмою став алгоритм тампонування живота - abdominal packing - зі швидким завершенням лапаротомії запропонований N. Stone в 1983 році. Основна ідея такої тактики полягає в остаточній хірургічній корекції ушкоджень під час повторного хірургічного втручання після купування коагулопатії, що стало поштовхом для широкого вивчення даної тактики.
Термін "контроль ушкоджень" був запропонований M. Rotondo зі співавт. і означає лікування пацієнтів з тяжкою травмою живота в три етапи. Метою даної тактики є припинення "летального каскаду" патологічних процесів, які призводять до смерті від гострої крововтрати та шоку.
Актуальність теми
За даними ВООЗ щоденно внаслідок травм гине близько 16 тис. осіб, щорічно - 300 тис. працездатних людей, а 7-8 млн. стає інвалідами.
За останні 10 років смертність від травм в Україні збільшилася на 38,7%. За даними МОЗ України від травм щорічно гине 31-44 тис. осіб, з них - 20-25% - від поєднаної травми.
Частота політравми в останні роки складає 5,5-35% серед всіх травмованих пацієнтів.
Летальність при політравмі складає 12,2-63,4%, з них: в перші 24-48 годин помирає 65,1-70,0% потерпілих (з них - 35,0% в перші 15 хвилин від моменту травми).
В економічно розвинутих країнах травматизм займає 3 місце серед причин смертності після онкологічних та серцево-судинних захворюваннях.
Ушкодження органів черевної порожнини особливо обтяжують стан пацієнтів з політравмою внаслідок наступних факторів:
- збільшення кількості пацієнтів, лікування яких потребує багатоетапних втручань внаслідок важкої внутри- або заочеревинної кровотечі, вазоділататорного шоку (ВДШ);
- висока летальність серед пацієнтів з важкою поєднаною травмою та важкою патологією органів черевної порожнини.
Міжнародний досвід свідчить, що 15-20% летальних наслідків травми кожного року можливо попередити за умов покращення служби швидкої медичної допомоги. Рівень летальності і інвалідизації при політравмі знаходяться у зворотній пропорції зі швидкістю і якістю медичної допомоги, що надається.
Деякі аспекти патогенезу при важкій травмі та критичних станах
Поєднана травма має особливий патогенез, а не просто сукупність окремих ушкоджень. Особливість патогенезу поєднаної травми полягає у розвитку феномену взаємного обтяження, що робить невиправданою застосування тактики лікування кожного ушкодження окремо, зокрема унеможливлює одночасну чи безперервну послідовну корекцію всіх ушкоджень. При травматичній хворобі події розвиваються за схемою: важка травма (механічне пошкодження) - шок (шокогенне пошкодження) - синдром загальної запальної відповіді (пошкодження за рахунок системної дії медіаторів запалення) - поліорганна дисфункція - інфекційні ускладнення (інфекційне пошкодження).
Ще одним важливим, хоча і не постійним, механізмом пошкодження є розвиток абдомінального компартмент-синдрому (АКС).
Класифікація травми
Ізольована травма - кожне окреме ушкодження в любій анатомо-функціональній ділянці тіла або органу.
Множинна травма - кілька пошкоджень в межах однієї анатомо-функціональної ділянки.
Поєднана травма - кілька пошкоджень в межах різних анатомо-функціональних ділянок.
Комбінована травма - пошкодження, що виникають в результаті одночасного або послідовного впливу на організм декількох травмуючих агентів.
Політравма - тяжкі множинні і поєднані ушкодження, при яких виникає травматична хвороба, і які потребують надання медичної допомоги за життєвими показами.
Обов'язковою умовою для застосування терміну "політравма" є наявність травматичного шоку, а одне з ушкоджень чи їх поєднання являють безпосередню загрозу для життя та здоров'я постраждалого.
Травматична хвороба - фазний патологічний процес, що поступово розвивається при тяжких ушкодженнях, в основі яких лежать порушення гомеостазу, загальних та місцевих адаптаційних процесів, а клінічні прояви залежать від характеру, кількості та локалізації пошкоджень.
Згідно класифікації всі поєднані ушкодження розподіляють на 3 групи: враховуються череп; грудна клітка та органи плевральної порожнини; черевна порожнина та її органи; опорно-руховий апарат:
- поєднані ушкодження 2-х типів: ушкоджено 2 анатомо-функціональні зони;
- поєднані ушкодження 3-х типів: ушкоджено 3 анатомо-функціональні зони;
- поєднані ушкодження 4-х типів: ушкоджено 4 анатомо-функціональні зони.
Деякі клінічні аспекти травматичних пошкоджень
Політравмі характерні: синдром взаємного обтяження, атипова симптоматика ушкоджень, складність діагностики, необхідність постійної оцінки тяжкості потерпілого, термінова потреба в адекватних лікувальних заходах, розвиток травматичної хвороби, велика кількість ускладнень, висока летальність.
В динаміці травматичної хвороби виділяють чотири періоди:
- період гострих порушень життєво важливих функцій: починається з моменту травми і триває протягом 12 годин. Включає в себе догоспітальний та реанімаційний етапи лікування в стаціонарі. В цей період проводиться діагностика порушень життєвоважливих функцій та їх причин, ліквідація порушень реанімаційними та хірургічними заходами;
- період відносної стабілізації життєвоважливих функцій: відповідає етапу інтенсивної терапії - 12-48 годин. В цей період виконуються відстрочені хірургічні втручання (концепція хірургічної реанімації), запрограмовані багатоетапні втручання, своєчасна респіраторна терапія і т.д.;
- період максимальної вірогідності розвитку ускладнень - 3-10 доба. В цей період проводиться діагностика та корекція синдрому поліорганної дисфункції (СПОД), профілактика та лікування ускладнень. Відстрочені втручання в цей період виконувати небезпечно із-за високої вірогідності розвитку ускладнень;
- період повної стабілізації життєвоважливих функцій: починається з моменту повної компенсації і не має часових меж. В цей період проводиться реабілітація пацієнтів.
При політравмі існує 3 піки летальності:
- в момент травмування - смерть настає в перші секунди та хвилини від моменту травмування. Летальний наслідок зумовлений важкістю травматичних ушкоджень життєво важливих органів (прошкодження стовбуру мозку, високого пошкодження спинного мозку, пошкодження серця, аорти і магістральних судин та ін.);
- від кількох хвилин до кількох годин від моменту травми - внаслідок вентиляційної, гемічної або тканинної гіпоксії (субдуральна та епідуральна гематоми, гемопневмоторакс, розрив селезінки, розтрощення печінки, перелом кісток тазу та/або інші поєднані ушкодження з великою крововтратою).
- через кілька днів або тижнів від моменту травми (від СПОД).
Гнійно-септичні ускладнення при політравмі
Для політравми характерна висока частота гнійно-септичних ускладнень, які часто призводять до летальних наслідків.
Гнійно-септичні ускладнення при політравмі є:
- місцеві: локалізуються безпосередньо в зоні травмування;
- системні: втягують органи, які безпосередньо були травмовані;
- генералізовані (сепсис).
Основні концепції в лікуванні політравми
При лікуванні хворих з політравмою дотримуються наступних концепцій:
- "золотої години";
- хірургічної реанімації і "demage control";
- поліорганної недостатності;
- травматичної хвороби;
- ортопедичної реанімації.
Суть всіх концепцій лікування політравми зводиться до одного: "Медичну допомогу на всіх етапах лікування необхідно надавати так швидко і в такому об'ємі, щоб йти попереду тих патологічних процесів в органах, системах і тканинах, які розвиваються внаслідок прогресіючої гіпоперефузії і гіпоксії".
Найбільш важливим при лікуванні пацієнтів із політравмою є дотримання вимог концепції “золотої години”. Згідно даної концепції протягом однієї години у важко травмованих мають бути відновлені життєво важливі функції - при невиконанні цієї умови в органах і тканинах розвиваються незворотні зміни з летальним наслідком. Концепція "золотої години" покладена в основу організації невідкладної допомоги важко травмованим. Потерпілий повинен бути доставленим в лікувальний заклад протягом 18-45 хвилин. Згідно даної концепції всі ушкодження розподіляються на 3 категорії:
- необернені, вкрай тяжкі ушкодження, при яких навіть негайне втручання не приводить до позитивних результатів лікування травми;
- ушкодження, при яких наслідки травми (смертність або інвалідність) залежать від своєчасності та якості втручання: медична допомога надається на місці події і потерпілі одразу транспортуються в спеціалізовані лікарняні установи або в багатопрофільні лікарні для надання спеціалізованої медичної допомоги на протязі 1 години з моменту травмування;
- ушкодження, при яких надання спеціалізованої медичної допомоги може бути відкладеним на термін більше 1 години без ризику для життя та здоров'я постраждалого.
В спеціалізованих травматичних центрах основу лікувальної тактики складають концепції хірургічної реанімації, ортопедичної реанімації і поліорганної недостатності.
Згідно концепції ортопедичної реанімації в найближчі години після надходження пацієнта повинні бути фіксовані переломи довгих трубчатих кісток і кісток тазу, що дозволить ліквідувати вогнища ендотоксикозу.
Згідно концепції поліорганної недостатності проводиться моніторинг і корекція дисфункцій основних органів та систем.
Концепція травматичної хвороби на сучасному етапі замініла концепцію травматичного шоку. Згідно концепції травматичної хвороби виведення пацієнта із стану травматичного шоку ще не вирішує проблему лікування, оскільки в 57,5% пацієнтів в подальшому розвиваються важкі системні ускладнення, а 34,4% хворих помирають у віддалений від моменту травми період. Тому, концепція травматичної хвороби передбачає не виведення з шоку любою ціною, а відновлення і стабілізацію вітальних функцій, прогнозування і профілактики ускладнень з перших годин від початку лікування.
Концепція хірургічної реанімації передбачає: з одного боку екстрене хірургічне втручання виконує роль протишокового заходу у пацієнтів з політравмою. З іншого боку у важких пацієнтів одночасна і повна корекція всіх пошкоджень погіршує стан пацієнта і супроводжується високою летальність. Тому: при наданні хірургічної допомоги пацієнтам з політравмою слід керуватися принципом розумного співвідношення "користь/шкода" від екстреного хірургічного втручання. Цьому принципу найбільш оптимально відповідає концепція Damage control.
Основою всієї лікувально-діагностичної програми при політравмі є наступний принцип: завжди бути попереду розвитку патофізіологічних процесів, попереджаючи життєво небезпечні розлади.
Основні завдання догоспітального етапу лікування
Складові надання екстреної медичної допомоги при політравмі включають:
1. догоспітальний етап:
1.1. первинний огляд (за схемою АВСС);
1.2. медичне сортування;
1.3. інтенсивна терапія;
1.4. транспортування в стаціонар;
2. госпітальний етап:
2.1. вторинний огляд (ABCDE);
2.2. спостереження за травмованим;
2.3. кваліфікована та спеціалізована медична допомога.
Діагностика пошкоджень та лікування пацієнтів при політравмі починається вже на догоспітальному етапі. Основною метою надання невідкладної медичної допомоги на догоспітальному етапі є запобігання ранніх та пізніх ускладнень - гіпоксії, ішемії/реперфузії та СПОД. Тяжкість стану пацієнтів напряму залежить від якості надання медичної допомоги на догоспітальному етапі. Об'єм такої допомоги обмежується екстреними заходами по відновленню та підтримці основних життєвих функцій організму (дихання та кровообігу).
Пріорітетними завданнями на даному етапі є виявлення да корекція станів, які безпосередньо загрожують життю пацієнта:
- шок;
- обструкція верхніх дихальних шляхів;
- масивна кровотеча;
- тяжка травма грудної клітки, яка може призвести до розвитку респіраторного дистресс-синдрому;
- тяжка ЧМТ та травма шийного відділу хребта.
Програма надання екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі включає:
- оцінку важкості стану пацієнта та виявлення порушень, що загрожують життю;
- проведення екстрених реанімаційних заходів при гострих розладах життєвих функцій, в т.ч. інфузійна терапія;
- знеболення та іммобілізація;
- тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі;
- зігрівання пацієнта;
- швидке транспортування в стаціонар.
Важливе значення має сортування пацієнтів, яке визначає порядок надання медичної допомоги та транспортування пацієнтів в стаціонар. В залежності від екстреності допомоги пацієнти поділяються на наступні групи:
- "Екстрена допомога" - необхідне негайне надання допомоги. Постраждалий може вижити, якщо будуть надані прості життєзабезпечуючі заходи;
- "Невідкладна допомога" - постраждалий виживе, якщо просте лікування буде надане протягом однієї години;
- "Термінова допомога" - коли надання допомоги може бути відстрочене на протязі обмеженого часу (6-12 год.);
- "Не термінова допомога" - коли надання допомоги може бути відстрочено на термін надання медичної допомоги постраждалим інших категорій.
Первинний огляд є першою складовою надання медичної допомоги. Він проводиться за схемою АВСС, де:
1. А (airways) - прохідність дихальних шляхів:
1.1. очищення ротової порожнини пальцем або відсмоктувачем;
1.2. висунення нижньої щелепи;
1.3. витягування та фіксація язика;
1.4. застосування повітроходу, інкубації трахеї, крікотіреоідотомії, пункції крікотіреоідної зв'язки (за показаннями);
1.5. бронхосанація.
Інтубація показана при:
1) частоті дихання травмованого <10 або >30;
2) неспроможності інакше забезпечити прохідність дихальних шляхів внаслідок закупорки останніх стороннім тілом або їх травматичним ушкодженням;
3) загрозі зупинки дихання або серцевої діяльності.
Крикотіреоідотомія показана травмованим після 12-річного віку у випадках, коли:
1) не можливо виконати ларінгоскопію внаслідок значної травми обличчя;
2) обструкції верхніх дихальних шляхів внаслідок набряку або кровотечі;
3) наявності строннього тіла або при невдалій інтубації;
4) медичний персонал, який надає допомогу, не володіє технікою інтубації трахеї або не має відповідного оснащення.
Пункція крикотіреоідної зв'язки є альтернативою крикотіреідотомії. Пункція дозволяє забезпечити адекватну вентиляцію легень тільки протягом 30-45 хвилин.
- B (breathing) - дихання: проводиться аускультація легень та підрахунок частоти дихання за хвилину. Відсутність аускультативних шумів або їх ослаблення свідчить про гемо- або пневмоторакс;
- C (cirulation) - кровообіг: вбачає екстрене проведення адекватної інфузійної терапії. Для забезпечення останньої проводиться катетеризація двух периферичних або центральних вен катетерами великого діаметру. Кількість кристалоїдного розчину визначають за правилом "3 х об'єм крововтрати". Критеріями адекватності є кров'яний тиск, пульсовий тиск, ЧСС, колір шкірних покривів;
- C (cervical spine) - спостереження за шийним відділом хребта та накладання шийного коміру: для того, щоб не погіршити стан потерпілого під час його транспортування до стаціонару всім хворим з політравмою слід накладати шийний комір. Абсолютними показаннями до застосування шийного коміру є: 1) політравма; 2) закрита травма вище рівня ключиць; 3) порушення свідомості внаслідок травми або сильного отруєння; 4) щелепно-лицьова травма; 5) зміна конфігурації хребта або відчуття постраждалим болю у спині.
Загалом, об'єм медичної допомоги пацієнтам з політравмою визначений відповідними протоколами (див. протоколи "Догоспітальний етап"). Останні включають наступні компоненти:
1. адекватна знеболююча терапія;
2. адекватна інфузійна, а при необхідності - протишокова терапія;
3. при порушенні опорно-рухового апарату: адекватна імобілізація;
4. при відкритих пошкодженнях: туалет рани, асептична пов'язка і тимчасова зупинка кровотечі;
5. специфічна терапія: оклюзивна пов'язка на грудну клітину, перевод клапанного гемотораксі у відкритий та ін..
Транспортування пацієнтів в спеціалізований центр:
Після виконання вимог протоколу ABCC і сортування пацієнти 2 і 3 групи транспортуються в медичний стаціонар в наступному порядку:
Перша черга: пацієнти 2-ї групи - повинні бути доставлені в стаціонар протягом 18-45 хвилин;
Друга черга: пацієнти 3-ї групи - транспортуються в стаціонар після пацієнтів 3-ї групи.
Третя черга: пацієнти 1-ї групи.
Госпітальний етап надання медичної допомоги при політравмі
Загальні принципи діагностики при політравмі
Характеристика окремих діагностичних тестів
Оцінка важкості травми та важкості стану пацієнта
Концепція Damaqe control (DC) при лікуванні пацієнтів з політравмою
Надання медичної допомоги пацієнтам з політравмою на госпітальному етапі, як і на госпітальному, проводиться з дотриманням вимог концепції "золотої години". Згідно цієї концепції протокол надання медичної допомоги включає:
- вторинний огляд пацієнта (огляд спеціалізованою бригадою);
- проведення первинного і вторинного сортування;
- діагностика наявних ушкоджень;
- надання спеціалізованої допомоги згідно алгоритмів.
Вторинний огляд пацієнта проводиться у приймальному відділенні спеціалізованою бригадою і є першим етапом стаціонарної допомоги при політравмі. Вторинний огляд проводиться за схемою "ABCDE", де:
- D (disability or neurologist status): визначення змін в неврологічному статусі внаслідок травми;
- E (exposure (undress) with temperature control): огляд роздягнутого постраждалого.
Вторинний огляд здійснюють протягом 5-10 хвилин паралельно із проведенням заходів інтенсивної терапії.
Оскільки в пацієнтів з політравмою має місце ушкодження багатьох систем, то важливе значення меє склад бригади, яка бере участь в лікуванні політравми. Рекомендується наступний склад бригади спеціалізованого стаціонару для наданя медичної допомоги при політравмі: хірург, травматолог, нейрохірург, торакальний хірург, анестезіолог. Лікарі інших спеціальностей залучаються в разі необхідності.
Первинне сортування пацієнтів є першочерговим завданням вторинного огляду. Суть первинного сортування полягає в оцінці стабільності стану пацієнта. За критерієм стабільності стану пацієнтів поділяють на 2 групи: зі стабільним станом і з нестабільним станом (табл. 1).
Таблиця 1. Критерії стабільності стану пацієнта
|
Критерій оцінки |
Нестабільний стан |
Стабільний стан |
| Шкала ком Глазго | ≤ 8 балів | > 8 балів |
| АТ | < 90 | ≥ 90 |
| Р | 60 > Р > 130 | 60 < Р < 130 |
| ЧД | 10 > ЧД > 30 | 10 < ЧД < 30 |
| Пульсація магістральних судин дистальніше перелому | Пульсація відсутня | Пульсація наявна |
У нестабільних пацієнтів та пацієнтів у важкому стані застосовується наступний порядок дій:
- катетеризація центральних вен;
- інтубація трахеї (за показаннями);
- катетеризація сечового міхура;
- транспортування пацієнта в операційну для проведення швидкого діагностичного пошуку та виконання екстреного втручання або госпіталізація у палати чи відділення інтенсивної терапії (ВІТ).
Загальні принципи діагностики при політравмі
Госпітальний етап діагностики та лікування політравми включає:
- вторинний огляд (ABCDE);
- проведення вторинного сортування;
- діагностика ушкоджень;
- надання кваліфікованої та спеціалізованої медичної допомоги згідно алгоритмів;
- постійне спостереження за травмованим.
Особливості діагностичного етапу при політравмі
Основним завданням діагностичного етапу є:
- верифікація домінуючого ушкодження, небезпечного для життя;
- діагностика(по можливості) всіх або максимального числа ушкоджень: при необхідності можна продовжувати діагностичний пошук в процесі лікування.
Діагностичні труднощі при політравмі зумовлені:
- стертою клінічною картиною внаслідок крововтрати;
- шоковим станом;
- порушення свідомості;
- алкогольним сп'янінням;
- розвитком синдрому взаємного обтяження.
Найбільші труднощі викликає діагностика при поєднанні абдомінальної травми з пошкодженнями черепа, грудної клітини, хребта, кісток тазу.
Основні напрямки діагностичного пошуку
- діагностика шоку та його основних етіоогічних чинників;
- діагностика кровотечі та її основних етіологічних чинників;
- діагностика пошкоджень;
- моніторинг внутрішньочеревного тиску (всім пацієнтам);
- оцінка важкості стану пацієнта.
Поліморфізм пошкоджень не дозволяє в повному об'ємі регламентувати об'єм і порядок застосування інструментальних обстежень. Загалом діагностична програма включає:
- загальноклінічні обстеження;
- катетеризацію сечового міхура;
- ПХО ран з їх ревізією;
- УЗД;
- рентгенографію ОГК і черевної порожнини;
- торако- і лапароцентез;
- діагностичну лапароскопію.
Одним з критеріїв, які суттєво впливають на об'єм діагностичної програми, є критерії "Стабільність стану пацієнта". При стабільному стані пацієнта проводять всебічне обстеження для визначення всіх ушкоджень та встановлення лікувальної тактики: діє принцип мінімальної інвазивності/максимальної інформативності.
При нестабільній гемодинаміці обстеження проводять паралельно з протишоковими заходами за принципом: максимальна інформативність при мінімальних витратах часу незалежно від інвазивності. При обстеженні важкого пацієнта повинен бути визначений розумний баланс між складністю, тривалістю і діагностичною інформативністю діагностичних процедур, основна мета якого повинна переслідувати досягнення оптимального співвідношення діагностичної інформативності і оптимізації затраченого для діагностичного пошуку часу. Очевидно, що ряд пошкоджень та їх наслідків (зокрема, порушень вітальних функцій) можливо діагностувати вже при фізикальному огляді (1-й етап обстеження). На цьому етапі діагностичного пошуку можлива діагностика навіть незначних і відносно безпечних пошкоджень (порізи, підшкірні гематоми, переломи кісток, тощо). Другим етапом доцільно провести діагностичний пошук, спрямований на визначення ушкоджень, які несуть загрозу раптової смерті або небезпеку розвитку важких патофізхіологічних порушень. Обстеження, що застосовуються на цьому етапі, повинні бути аксимально швидкими і максимально інформативними (лапароцентез, пункція плевральної порожнини, тощо). Інвазивність обстежень до уваги не береться.
Орієнтовний перелік першочергових діагностичних тестів у пацієнта з нестабільним станом наступний:
- визначення симптомів дислокації мозку;
- торакопункція, торакоцентез;
- лапароцентез, лапароскопія.
Третій етап діагностичного пошуку доцільно застосовувати після стабілізації стану пацієнта. Вони спрямовані на діагностику менш небезпечних пошкоджень. На цьому етапі застосовується весь арсенал необхідних обстежень.
Характеристика окремих діагностичних тестів
Сонографія органів черевної порожнин
Сонографія органів черевної порожнини є стартовим обстеження у пацієнтів з політравмою (за умови наявності відповідного оснащення та спеціаліста по УЗ-діагностиці). Чутливість сонографії при діагностиці інтраабдомінальних ушкоджень складає 88%.
Головним об'єктом дослідження при УЗД є пошук крові, яка потрапила в черевну порожнину і яка накопичилася в зонах локалізації органів з відносно щільною поверхнею (печінка, селезінка, нирка, наповнений сечовий міхур). Дане обстеження в 92% пацієнтів дозволяє ідентифікувати джерело кровотечі, хоча частіше визначаються неспецифічні ознаки: рівень вільної рідини в малому тазу (звідси, обгрунтування ректального обстеження при відсутності УЗД), наявність рідини в паранефральному просторі.
Труднощі в трактовці результатів дослідження відмічаються у пацієнтів із ожирінням, при значній підшкірній емфіземі і на фоні розтягнутих газом петель кишківника.
Екстрена комп'ютерна томографія є найбільш інформативним методом діагностики. Основний недолік є малодоступність обстеження в лікувальних закладах України, особливо в неробочий час.
Лапароцентез є простим, доступним та швидким діагностичним тестом. Недоліком лапароцентезу є його інвазивність, підвищений ризик пошкодження внутрішніх органів у раніше оперованих пацієнтів, велика частота хибно негативного результату. Тому у пацієнтів з нестабільною гемодинамікою, в яких при лапароцентезі не отримано виділень з черевної порожнини, доцільно проводити пробу шляхом внутрішньочеревної інстиляції 0,9% розчину хлориду натрію. Лапароцентез обов'язково закінчується встановленням "блукаючого" катетеру.
Інтерпретація результатів лапароцентезу:
- Кров, яка виділяється через перитонеальний катетер, є показанням до екстреної лапаротомії. Якщо по катетеру виділяється інший вміст, то його досліджують на вміст лейкоцитів, жовчних пігментів, сечі та амілази.
- Якщо характер виділень по катетеру не вказує на необхідність екстреної лапаротомії або виділень по катетеру не має, то катетер залишають для динамічного спостереження або виконують екстрену лапароскопію, в залежності від вірогідності помилкового діагнозу щодо пошкодження внутрішніх органів.
Діагностична лапароскопія дозволяє виключити пошкодження органів черевної порожнини у 47-53% пацієнтів. Основною перевагою лапароскопії є швидке встановлення показань до лапаротомії. У 17,5% пацієнтів вдається ліквідувати пошкодження лапароскопічним способом.
Діагностична лапароскопія може застосовуватися на любому етапі діагностичної програми. Показання до діагностичної лапароскопії:
- виявлення вільної рідини (до 100-150 мл) в черевній порожнині при сонографії;
- різке падіння гемодинаміки і/або вмісту еритроцитів, поява симптомів подразнення очеревини;
- необхідність хірургічного втручання з приводу поєднаної травми живота.
У пацієнтів з нестабільною гемодинамікою діагностична лапароскопія проводиться в наступних випадках:
- при нечіткій картині пошкодження паренхіматозних органів з триваючою кровотечею на фоні мозкової коми, шоку, алкогольного сп'яніння;
- для виключення пошкодження органів живота при інших (екстраабдомінальних) закритих пошкодженнях, які можуть супроводжуватися картиною "хибного гострого живота", коли діагностична лапаротомія може погіршити стан потерпілого;
- для диференціальної діагностики пошкодження порожнистих та паренхіматозних органів;
- для точної топічної діагностики, яка може впливати на вибір хірургічної тактики.
Протипокази до діагностичної лапароскопії:
1. абсолютні:
1.1. агональний стан пацієнта;
2. відносні:
2.1. важкий стан хворого з АТ менше 80 мм.рт.ст.;
2.2. масивна триваюча внутрішньочеревна кровотеча;
2.3. розлитий перитоніт.
Діагностична лапароскопія при травмі живота включає кілька етапів. На етапі попередньої ревізії визначається стабільність ситуації і/або визначення показань до екстреної лапаротомії. Проводиться ретельна санація ЧП з максимальним видаленням крові та згортків. По можливості видалення крові проводиться з дотриманням вимог, які дозволять провести реінфузію. На другому етапі проводиться огляд органів черевної порожнини для визначення прямих ознак пошкодження (наявність місця розриву) або, як правило, побічних ознак пошкодження (значна кількість крові зі згортками довкола пошкодженого органу або безпосередньо в місці розриву; імбібіція кров'ю прилягаючих міжорганних зв'язок. Завершальний етап лапароскопії: при відсутності триваючої внутрішньочеревної кровотечі проводять лапароскопічне дренування ЧП і завершують лапароскопію. Якщо має місце триваюча кровотеча, то проводять екстрену лапаротомію.
Слід пам'ятати, що лапароскопічна ревізія не дозволяє верифікувати травму органів заочеревинного простору, тому для діагностики цих пошкоджень застосовуються інші методи.
В цілому ряді випадків діагностична лапароскопія може включати лікувальний етап (санація та дренування черевної порожнини, зупинка кровотечі та ін.). При підкапсульних гематомах печінки проводять розкриття та санцію гематоми і коагуляцію зони пошкодження; при розривах печінки 1 ст.: коагуляція розриву.
Протипокази до лікувальної лапароскопії:
- масивна триваюча внутрішньочеревна кровотеча;
- розлитий перитоніт;
- гемоперитонеум більше 500 мл.;
- пошкодження селезінки (відносний протипоказ);
- розриви печінки 3-4 ст.;
- пошкодження порожнистих оргаів.
Вторинне сортування пацієнтів передбачає поділ пацієнтів за критерієм екстреності допомоги. Вторинне сортування проводиться у приймальному відділенні і продовжується у відділенні інтенсивної терапії і проводиться впродовж 1 та 2 клінічного періоду політравми (12-48 год.). Група, до якої внесений пацієнт, може змінюватися в процесі діагностики та лікування.
Пацієнти поділяються на наступні групи:
- "Екстрена допомога" - необхідне негайне надання допомоги. Постраждалий може вижити, якщо будуть надані прості життєзабезпечуючі заходи;
- "Невідкладна допомога" - постраждалий виживе, якщо просте лікування буде надане протягом однієї години;
- "Термінова допомога" - коли надання допомоги може бути відстрочене на протязі обмеженого часу (6-12 год.);
- "Не термінова допомога" - коли надання допомоги може бути відстрочено на термін надання медичної допомоги постраждалим інших категорій.
Екстренна та невідкладна операція проводиться наступним пацієнтам:
- у пацієнтів з торакальною травмою: при торакопункції виділяється кров у кількості > 20 мл/год;
- у пацієнтів з абдомінальною травмою: при лапароцентезі по катетеру отримано випіт наступного характеру: кров > 10 мл/год; геморрагічний випіт з кількістю еритроцитів > 100 000/мл; негеморрагічний випіт з рівнем амілази > 175 ОД/дл;
- при травмі периферичних магістральнихсудин або травмі опорнорухового апарату: відсутня пульсація дистальніше місця перелому або за даними обстеження існує підозра на пошкодження магістральних артерій;
- при ЧМТ: позитивні симптоми дислокації мозку.
Пацієнти цієї групи одразу транспортуються в операційну, в умовах якої проводиться хірургічне втручання та інтенсивна терапія.
Друга група пацієнтів - пацієнти з нестабільним станом, які не потребують екстреного втручання. Сюди відносяться наступні пацієнти:
1. з торакальною травмою:
1.1. якщо виділень з плевральної порожнини не має;
1.2. якщо виділення повітря або крові в кількості < 20 мл/год (госпіталізація в ПІТ проводиться після дренування плевральної порожнини по Бюлау);
2. з абдомінальною травмою:
2.1. якщо виділень по абдомінальному катетеру не має;
2.2. якщо в рідині, що виділяється, кількість ер < 50 000/мл; амілаза < 75 ОД/дл;
3. з травмою периферичних судин: якщо пульсація дистальніше місця перелому збережена;
4. з ЧМТ: відсутні симптоми дислокації мозку.
Цим пацієнтам проводиться моніторинг та лікування в умовах ПІТ.
Показання до екстреної операції у пацієнтів, госпіталізованих в ПІТ:
- за даними додаткових обстежень виявлено патологічний процес, який потребує екстреної операції;
- поява за даними моніторингу у пацієнта ознак, що вказують на патологію, яка потребує екстреної операції;
- у пацієнта до госпіталізації в ПІТ було виявлено пошкодження, хірургічну корекцію якого можна відстрочити на 1-6 годин (група термінової допомоги за результатами вторинногосортування).
Оцінка важкості травми та важкості стану пацієнта є ще одним важливим компонентом лікування пацієнтів з політравмою, який дозволяє більш точно провести градацію пацієнтів за важкістю пошкодження, провести прогноз лікування та виділити пацієнтів, які потребують ретельного моніторингу. Даний компонент дозволяє виконати об'єднувальний аналіз отриманих результатів діагностичних тестів, оптимально розподілити зусилля персоналу, що особливо важливо при масовому надходженні пацієнтів. Додатково оцінка важкості травми та стану пацієнта дозволяє більш точно визначити об'єм необхідних лікувальних заходів, зокрема інтенсивної терапії.
Можна виділити 3 напрямки оцінки важкості травми та пацієнта, кожний з яких має самостійне значення:
1. Оцінка ступеня важкості вазомоторногошоку: проводиться на будь-якому етапі надання екстреної медичної допомоги і є одним із першочергових завдань діагностики. Даний показник визначає ступінь вазомоторного шоку та об'єм інфузійної протишокової терапії. Оцінка важкості шоку проводиться за загальноприйнятою шкалою:
|
Ступінь шоку |
Артеріальний тиск, мм.рт.ст. |
Пульс, уд./хв. |
| 1 | 90-100/60 | 90-100 |
| 2 | 90-75/50 | 110-120 |
| 3 | 75 та нижче | Понад 120 |
2. Оцінка важкості пошкодження: даний показник не слід ототожнювати із оцінкою важкості стану пацієнта. Показник важкості пошкодження вказує на морфологічний збиток, завданий організму в результаті травми і визначається як сума анатомічних порушень, які виникли в результаті травми. Оцінка важкості пошкодження проводиться одночасно з діагностичним етапом. Повна оцінка важкості пошкодження можлива після діагностики всіх ушкоджень, що виникли внаслідок травми.
Існує велика кількість шкал для оцінки важкості пошкодження: AIS (Abreviated Index Severity), ISS (Injury Severity Score), ЦИТО, NISS (New Injury Severity Score), ICISS (International Classification Injury Severity Score), OIS (Organ Injury Scaling) та інші.
Серед числених шкал оцінки важкості травми найбільш вживаноє є шкала TRISS (Injury Severity Score ± Revised Trauma Score = Trauma Injury Severity Score):
|
Trauma Score |
Бали | Trauma Score | Бали |
| Частота дихання, за хв. | Кровонаповнення капілярів | ||
| 10-24 | 4 | менше 2 сек. (норма) | 2 |
| 25-35 | 3 | більше 2 сек. (знижене) | 1 |
| ≥36 | 2 | відсутнє | 0 |
| 1-9 | 1 | Кількість балів за шкалою ком Глазго | |
| відсутнє | 0 | 14-15 | 5 |
| Глибина дихання | 11-13 | 4 | |
| нормальна | 1 | 8-10 | 3 |
| зменшена | 0 | 5-7 | 2 |
| Систолічний АТ | Загальна сума балів | ... | |
| >90 | 4 | ||
| 70-90 | 3 | ||
| 50-69 | 2 | ||
| <50 | 0 | ||
| Сума балів за шкалою TS | 16 | 15-11 | 10-8 | 7-3 | 2-0 |
| Загальний стан | Задовільний | Середньої тяжкості | Тяжкий | Вкрай тяжкий | Агональний |
Життєздатність
| TS | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 10 | 9 | 8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
| % | 99 | 98 | 96 | 93 | 87 | 76 | 60 | 42 | 26 | 15 | 8 | 4 | 2 | 1 | 0 | 0 |
3. Показник важкості стану відображає реакцію органзма травмованої людини на травму у конкретних часових рамках. Тобто, важкість стану пацієнта може змінюватися в часі як внаслідок розвитку низки патофізіологічних порушень, зумовлених травмою і реакцією-відповіддю на травму, так і внаслідок проведених лікувальних заходів. Тому оцінка важкості стану пацієнта повинна проводитися неоднократно. Оцінка важкості стану пацієнта дозволяє спрогнозувати перебіг політравми, розвиток рівня ускладнень та летальність. Як правило, проводиться у відділенні анестезіології після заверешння заходів, спрямованих на відновлення та забезпечення вітальних функцій організму, тобто після надання екстренної допомоги пацієнту. Повторна оцінка рповодиться через 48 годин після госпіталізації. Застосування цієї оцінки дозволяє моніторинг стану пацієнта та третій етап сортування з виділенням наступних категорій:
А. агонуючі пацієнти;
Б. вкрай важкі пацієнти;
В. важкі пацієнти;
Г. пацієнти середнього ступеня важкості;
Д. пацієнти в задовільному стані.
Для оцінки важкості стану пацієнта застосовують шкали APACHE, SAPS та інші.
Концепція Damaqe control (DC) при лікуванні пацієнтів з політравмою
Показання до застосування тактики DC
Хірургічна тактика при застосуванні принципів DC
Концепція DC на сьогодні найбільш широко обговорюється в світовій літературі не тільки в травматології, але й в невідкладній хірургії органів черевної порожнини. Концепція DC базується на уяві про необхідність проведення мінімального за об'ємом і тривалістю втручання при наявності важкого, загрожуючого життю пошкодження і додтримання диференційованих етапних принципів при наданні хірургічної допомоги.
Тактика DC включає 3 етапи лікування:
- екстренна операція - проводиться на фоні декомпенсованого стану пацієнта для вратування життя;
- інтенсивна терапія до відновлення організму до стану субкомпенсації - проводиться після екстренної операції;
- "остаточна" хірургічна корекція - виконується повний об'єм хірургічної корекції;
Moore E. і співавт. виділяють ще один етап стратегії "контролю пошкоджень": повторна оцінка гемостазу. Суть цього етапу полягає в тому, що після тампонування живота і тимчасового закриття ЧП протягом 30 хв. спостерігають за хворим в операційній, а потім повторно розкривають ЧП і видаляють частину тампонів, що дозволяє вивявити невстановлені при попередньому огляді джерела кровотечі і ушкодження. Іноді вдається видалити тампони повністю.
Застосування концепції DC дозволяє знизити летальність з 26,9% до 18,0%, а частоту гнійних ускладнень - з 37,7% до 16,4%.
Показання до застосування тактики DC
В основі застосування тактики DC покладено наступну патогенетичну концепцію: "... оскільки розвиток незворотніх змін гомеостазу прямо пропорційно залежить від тривалості неадекватної перфузії тканин, операційне втручання в умовах гіповолемічного шоку потрібно виконувати за максимально короткий час ...".
Необхідність застосування DC до операції встановлювали за наступними ознаками:
- наявність проникаючого колото-різаного поранення живота на фоні систолічного АТ нижче 80 мм.рт.ст.;
- закрита травма ОЧП на фоні систолічного АТ нижче 80 мм.рт.ст.;
- вогнепальне або вибухове пошкодження ОЧП;
- поєднання переломів тазу і травми ОЧП;
- важкий панкреатит, ускладнений арозією судин або розривом кісти підшлункової залози з виходом вмісту кісти у вільну ЧП з помірною (20-40% ОЦК) або важкою (>40% ОЦК) крововтратою;
- коагулопатія , включаючи ДВЗ-синдром;
- інші несприятливі для життя ознаки;
- коли одним із етіологічних чинників шоку є триваюча кровотеча: пацієнт одразу з приймального відділення транспортується в операційну. Операція в таких випадках вважається як один з основних протишокових заходів;
- гіпотермія < 35 град. в стравоході;
- метаболічний або дихальний ацидоз;
- зниження перфузії серця та мозку;
Інтраопераційні покази до застосування тактики DC:
- необхідність швидкого закінчення операції у пацієнта з масивною крововтратою;
- наявність гіпотензії на рівні менше 80 мм.рт.ст. внаслідок пошкодження крупних кровоносних судин органів ЧП, печінки, селезінки з масивною крововтратою, при корекції якої застосовується інфузійна терапія з інотропною підтримкою;
- гіпотермія (внутрішньостравохідна температура менше 34-35ºС , рН<7,25;
- важкий панкреатит з помірною (20-40%) або важкою (>40%) за Морганом крововтратою;
- метаболічний та дихальний ацидоз;
- зниження перфузії серця та мозку;
- наявність кількох джерел кровотечі, які не можливо скорегувати одномоментно;
- необхідність великого втручання у пацієнта зі стабільною гемодинамікою;
- неможливість закрити рану традиційним способом через виражений вісцеральний набряк;
Відносні покази до застосування тактики DC:
- виникає потреба у компонентах крові;
- кваліфікація хірурга не дозволяє виконати повний об'єм втручання, в зв'язку з чим необхідна допомога консультанта.
Хірургічна тактика при застосуванні принципів DC
Тактика DC включає 3 етапи лікування:
- екстренна операція - проводиться на фоні декомпенсованого стану пацієнта для врятування життя;
- інтенсивна терапія до відновлення організму до стану субкомпенсації - проводиться після екстренної операції;
- "остаточна" хірургічна корекція - виконується повний об'єм хірургічної корекції.
1-й етап лікування. Першочергове значення має порядок виконання хірургічного втручання. Віизначення порядковості операцій включає 2 аспекти. При виборі черговості операцій у кількох пацієнтів має значення градація операцій за терміновістю, в овснову якої покладено вплив операції на подальший перебіг захворювання. За цим критерієм виділяють наступні втручання:
1) вищої терміновості: операція виконується негайно після встановлення показів до хірургічної корекції і вважається одним із протишокових заходів;
2) невідкладні втручання, які виконуються через 45 хвилин: стани, при яких заходами інтенсивної терапії можна нетривалий час підтримувати життєдіяльність організму без додаткової неьезпеки розвитку важких ускладнень (як правило, неінтенсивні внутрішні кровотечі або кровотечі, що зупинилися спонтанно);
2) термінові операції, які виконуються по невідкладним показанням: виконання операції може бути відстрочене на термін від 1 до 6 годин (розрив порожнистих органів без ознак триваючої кровотечі);
4) коригуючі втручання, які можна відкласти до повного виведення потерпілого із шокового стану.
Другим аспектом визначення черговості операцій є порядок виконання корегуючих втручань у одного і того ж пацієнта при ушкодженні різних зон. Рекомендується наступний порядок проведення хірургічної корекції у одного пацієнта:
- торакотомія;
- лапаротомія;
- операції на черепі та головному мозку;
- операції на магістральних судинах кінцівок при зупиненій кровотечі;
- фіксація переломів кісток кінцівок, тазу та хребта, ПХО ран.
Основними завданнями 1-го етапу лікування є:
- максимально швидка зупинка триваючої кровотечі - є першочерговим і основним завданням операції;
- попередження контамінації ЧП мікроорганізмами;
- швидке закриття черевної порожнини;
- попередження первинного абдомінального компартмент-синдрому (АКС).
Швидка та повноцінка зупинка кровотечі досягається:
- швидким та повноцінним тампонуванням джерела масивної крововтрати: у пацієнтів, в яких джерелом кровотечі була травмована печінка, селезінка, підшлункова залоза, ДПК та інші порожнисті органи, при кровотечах з поламаних кісток тазу;
- накладанням затискачів на судини: при кровотечах з великих судин, які можна перев'язувати або які перев'язуються при видаленні органа.
Заходи по профілактиці інфікування черевної порожнини проводяться в другу черегу - після зупинки кровтечі:
- рани кишок ушивають обвивним однорядним швом або виконують перев'язку кишки без анастомозу, або прошивають апаратом;
- паралельно провдять внутрішньовенне введення антибіотиків широкого спектру дії.
Попередження АКС: первинний АКС вважаєтьмя ускладненням, пов'язаним із огріхами хірургічної тактики при виконанні DC. Розвиток АКС зумовлюють:
- введення в черевну порожнину тампонів (зменшують об'єм ЧП за рахунок сторонніх тіл);
- реперфузійний набряк тканин (збільшення об'єму органів ЧП);
- триваюча кровотеча (зменшення об'єму ЧП за рахунок сторонніх тіл).
Діагноз АКС встановлють при підвищенні ВЧТ до 25 мм.рт.ст. і вище.
Заходи по профілактиці АКС включають моніторинг внутрішньочеревного тиску і визначають спосіб тимчасового закриття чаревної порожнини. Існує кілька способів закриття ЧП:
- з допомогою хірургічних цапок - найбільш поширений спосіб;
- з допомогою П-побідних швів з прокладками з полівінілхлориду без натягу країв рани;
- формування лапаростоми.
Закриття ЧП обов'язково проводиться під контролем ВЧТ. Накладання ненатяжного П-подібного шва і лапаростома використовуються у пацієнтів для профілактики абдомінального компартмент-синдрому (АКС), контролю за джерелом кровотечі і інфекції, а також для проведення швидкого доступу в ЧП без додаткового пошкодження тканин черевної стінки.
Важливим питанням при 1-му етапі лікування є корекція крововтрати, зокрема питання реінфузії крові. Реінфузія крові стабілізує показники гемодинаміки пацієнта набагато швидше і ефективніше, ніж донорська кров. Тому видалення крові з черевної порожнини проводиться з урахуванням подальшої трансуфузії видаленої крові. Реінфузію проводять за умови, що з моменту початку кровотечі пройшло не більше 12 год. Одним із суперчливих питань реінфузії крові є поєднання внутрішньої кровотечі з розривом порожнистих органів. Однозначної думки щодо можливості реінфузії крові в таких умовах не має. В ряді наукових публікацій бактеріологічні дослідження контамінованої крові показали, що мікроорганізми висіваються тільки в 36,4% досліджень, а через добу після реінфузії бактеріемії не виявлено, що дозволяє рекомендувати реінфузію крові навіть при розривах порожнистих органів. З іншого боку, чітко не встановлено терміни від моменту розриву та тип пошкодженого порожнистого органу. Таким чином питання реінфузії крові при розривах порожнистих органів не можна вважати остаточно вирішеним.
2-й етап лікування включає інтенсивну терапію до віднолення організму до стану субкомпенсації. Основні завдання 2-го етапу лікування - максимально можливе відновлення фізіологічних процесів організму:
- нормалізація гемодинаміки,
- реінфузія крові,
- зігрівання хворого,
- корекція коагулопатії, ВЕБ, КЛР і порушень зовнішнього дихання,
- діагностика екстраабдомінальних ушкоджень.
В перші 2-3 години після закінчення екстренної операції інтенсивна терапія проводиться в умовах операційної при перебуванні пацієнта на операційному столі, що дозволяє провести ранній контроль ефективності тимчасового гемостазу.
3-ім є етап остаточної хірургічної корекції. Він виконується в перші 24-72 години. Терміни виконання третього етапу лікування визначаються за наступними критеріями:
- при розвитку рецидиву кровотечі: одразу при діагностиці рецидиву кровотечі ;
- якщо рецидиву кровотечі не має: через 24-48 год. від першої операції за умови стабілізації показників фізіологічних процесів.
Якщо стан пацієнта вдалося стабілізувати раніше, то релапаротомія може виконуватися в більш ранні терміни.
Об'єм операції на третьому етапі:
- видалення гемостатичних тампонів;
- виконання реконструктивно-відновлювальних операцій (остаточна зупинка кровотечі, ушивання пошкоджених органів, резекція або видалення частини пошкоджених органів);
- остаточне зашивання лапаротомної рани (враховується попередження та лікування вторинного АКС).
