Обласна асоціація хірургів Житомирщини

На головну  Мапа сайту  Контактна Iнформацiя

Сучасні аспекти лікування тонкокишкових нориць

Вівторок, 06 травня 2014, 09:59
e-mail Друк

Житомирська обласна лікарня ім. О.Ф. Гербачевського,
хірургічний центр		 Дикий О.Г.,
к.м.н.

Деякі ланки патогенезу при кишкових норицях

Класифікація

Діагностика кишкових нориць

Ускладнення кишкових нориць

Лікування

Кишкова нориця - сполучення просвіту кишки з поверхнею тіла або просвітом іншого порожнистого органу. Частота кишкових нориць складає 1-2% від усіх абдомінальних операцій, але вони створюють багато проблем як з хірургічної точки зору, так і з точки зору лікування хворого.

В більшості випадків тонкокишкові нориці (ТН) відкриваються у вільну черевну порожнину (29-32%), через порожнину гнійника відкриваються в 24,3% випадків, через евентеровану рану - 9,3%.

Летальність при розвитку ТН в ранньому післяопераційному періоді складає 16,5-57,5%, а в гострому періоді (несформовані кишкові нориці) - 20,0-80,0%, при високих тонкокишкових норицях - 82-90%. При розвитку нориць на евентерованих кишкових петлях летальність сягає 100%, при сформованих норицях - 4%, при несформованих - 71,7%.

Основні причини смерті: прогресуючий перитоніт, сепсис, інтоксикація, виснаження, печінково-ниркова недостатність. Смерть при кишкових норицях зумовлена не тільки виснаженням і дегідратацією, а й, в більшій мірі, втратою кишкових соків. Втрата останніх різко погіршує і без того порушення травлення.

Таким чином, при ТН утворюються 2 небезпечних патогенетичних напрямки: перитоніт, сепсис, які потребують максимальної мобілізації ресурсів організму, та нориця, яка не тільки зумовлює швидку втрату захисних ресурсів, а й унеможливлює адекватне їх поповнення із-за порушення ентерального харчування.

Деякі ланки патогенезу при кишкових норицях

Зміни гомеостазу, пов'язані з існуванням нориць

Вплив морфології нориці на розвиток патологічних порушень

Є 3 групи причин розвитку набутих нориць:

  1. травма;
  2. захворювання кишки (дивертикульоз, хвороба Крона);
  3. операції на черевній порожнині.

Окрему групу причин становлять штучні нориці, які формуються свідомо при ряді патологічних процесів.

Механізми утворення нориць:
  1. неспроможність швів анастомозів та інших швів тонкої кишки: є одним з основних механізмів утворення кишкових нориць;
  2. післяопераційні ускладнення з розвитком розлитого перитоніту (39,4%);
  3. гостра кишкова непрохідність (18,2%);
  4. панкреонекроз (12,1%);
  5. тривале стояння дренажів;
  6. абсцеси черевної порожнини (ЧП): одним із результатів несвоєчасного лікування абсцесу є прорив останнього як в кишку, так і назовні, що призводить до утворення нориці;
  7. розвиток фіксованої евентерації: високі незформовані тонкокишкові нориці утворюються на кишкових петлях, прирощених до країв лапаротомної рани при фіксованих евентераціях. Вони часто з'єднуються з гнійними порожнинами і знаходяться в кишковому конгломераті. Останній факт зумовлює порушення пасажу в конгломераті, що підтримує існування нориці та призводить, в свою чергу, до значних втрат хімусу. Як наслідок розвивається зневоднення, виснаження та інтоксикація, що вимагає термінового закриття нориці;
  8. етапне лікування розлитого перитоніту з одного боку створює умови для своєчасного контролю та корекції розвитку ускладнень, з іншого боку - підвищує ризик розвитку нориць;
  9. інші (травми ЧП, гострий апендицит, защемлена грижа, перфорація порожнистих органів, акушерсько-гінекологічна патологія) (32%).

Найбільш повно механізми утворення нориць представляє етіологічна класифікація нориць, запропонована Тюменською медичною академією:

1. Нориці, зумовлені патологічними процесами черевної порожнини:

1.1. триваючий або виникаючий після операції запально-деструктивний процес черевної порожнини (перитоніт, нагноєння післяопераційної рани, евентерація, панкреатит, виразковий коліт, туберкульоз кишечника, актиномікоз, дивертикульоз і т.д.);

1.2. неспроможність швів анастомозу, ушитої рани кишки, кукси кишки або шлунка;

1.3. сторонні тіла черевної порожнини (осколки, кулі, марлеві серветки та ін.);

1.4. травми кишкової трубки (забої, гематоми, розриви);

1.5. післяопераційна часткова кишкова непрохідність;

1.6. злоякісні пухлини кишкової трубки, що проростають в черевну стінку і зумовлюють розвиток флегмони останньої;

1.7. некротичні зміни в стінці кишки внаслідок розладу кровообігу;

2. Нориці, зумовлені тактичними помилками:

2.1. помилки при виборі методу та проведенні знеболення;

2.2. неправильний вибір хірургічного доступу;

2.3. видалення апендиксу або жовчного міхура на фоні щільного інфільтрату;

2.4. недостатня санація ЧП з її неадекватним дренуванням, тривале утримування тампонів та дренажів;

2.5. неправильна оцінка життєздатності кишки;

2.6. неправильний вибір об'єму резекції кишки;

2.7. помилки при лапаротомії та ревізії при операціях з приводу гострої кишкової непрохідності;

2.8. несвоєчасне дренування гнійного вогнища;

2.9. пізня діагностика евентерації кишки;

2.10. помилки при виборі методу формування штучної нориці;

3. Нориці, зумовлені технічними помилками та огріхами:

3.1. поранення та десерозація кишки;

3.2. випадкове підшивання кишки до черевної стінки;

3.3. технічні помилки при формуванні анастомозів та штучних нориць;

3.4. випадково залишені в ЧП або в її органах серветки або інструменти.

Зміни гомеостазу, пов'язані з існуванням нориць

При норицях шлунково-кишкового тракту (ШКТ), як правило, розвиваються патологічні зміни практично всіх органів та систем. Існування ТН супроводжується цілою низкою важких порушень гомеостазу:

  1. Наявність нориці завжди призводить до недостатності живлення, яка зумовлена неадекватним засвоєнням живильних речовин, втратою багатих білком, вуглеводами, жирами, електролітами і ферментами секретів ШКТ. При утворенні кишкових нориць в ранньому післяопераційному періоді в організмі досить швидко наступають виражені системні розлади, особливо розлади водно-електролітного балансу (ВЕБ) та білкового обміну. Хворі швидко втрачають вагу, розвивається лихоманка септичного характеру.
  2. Додатково негативний вплив вносить всмоктування продуктів розпаду тканин хворого, які утворюються внаслідок роз'їдаючи дії кишкового секрету, що виділяється з нориці.
  3. Ще одним механізмом патологічних порушень на стадії розвитку нориці (10-14 днів) є порушення, пов'язані із наявністю перитоніту.
  4. Як правило, у всіх пацієнтів розвивається синдром гіперв'язкості крові.
  5. Одним з важливих механізмів розладів обмінних процесів є відсутність або недостатнє всмоктування поживних речовин внаслідок часткового і, особливо, повного виключення з пасажу дистальних відділів кишкової трубки.

При норицях ШКТ, як правило, розвивається ізотонічна дегідратація, яка характеризується дефіцитом води та розчинених в ній речовин.

Вплив морфології нориці на розвиток патологічних порушень

Чим вище розташована нориця, тим більше виражені порушення обміну речовин та ВЕБ. Другим фактором є об'єм втрат при норицях: чим ближче по функції нориця до повної, тим більш виражені порушення. Для несформованих нориць, що знаходяться на стадії розвитку (10-14 днів) характерна наявність більш-менш вираженого перитоніту і таких наслідків нориці як зневоднення, втрата електролітів, порушення харчування, мацерація шкіри. При сформованих норицях хоча гострі запальні процеси і не мають повного регресу, стан пацієнтів є більш стабільним.

Патологічні зміни залежать від будови норичного каналу і отвору. Найменшу небезпеку являють трубчаті нориці. Такі нориці можуть закриватися самостійно при консервативному лікуванні. Втрати хімусу є невеликі, а значна частина хімусу потрапляє в дистальні відділи кишки.

Класифікація

На сьогодні єдиної класифікації кишкових нориць не має. Нориці поділяються наступним чином:

1. за часом виникнення:

1.1. вроджені: 1) аномалії пупкової зони (незарощення кишково-жовточної протоки); 2) аномалії ректальної області (з'єднання кишки з піхвою, калиткою, сечовим міхуром);

1.2. набуті: 1) спонтанні пошкодження або захворювання (деструктивні, запальні, злоякісні); 2) вогнепальні; 3) післяопераційні (деструктивно-запальні; внаслідок хірургічних помилок - тактичних або технічних);

2. за функцією:

2.1. повні: весь вміст кишки виділяється назовні;

2.2. неповні: виділяється тільки частина кишкового вмісту;

3. за морфологічним характером нориці:

3.1. зовнішні - є патологічним сполученням між ШКТ та шкірою:

3.1.1. губовидні: зовнішні нориці, при яких слизова кишки зрощена зі шкірою;

3.1.2. трубчаті: між кишкою і поверхнею тіла має місце хід;

3.2. внутрішні - відкриваються в черевну порожнину або порожнистий орган;

3.2.1. несформовані: нориці на вільній кишковій петлі, що відкриваються в гнійну рану; нориця, що відкривається в гнійну порожнину; нориця, що відкривається в гранулюючу рану; нориця, слизова оболонка якої частково зрослася зі шкірою;

3.2.2. сформовані;

4. за стадією формування (для зовнішніх нориць):

4.1. високі: шлунка, нориці ДПК;

4.2. середні: нориці голодної кишки;

4.3. низькі: нориці здухвинної та товстої кишки;

4.4. змішані;

5. за рівнем розташування на кишці:

5.1. високі: шлунка, нориці ДПК;

5.2. середні: нориці голодної кишки;

5.3. низькі: нориці здухвинної та товстої кишки;

5.4. змішані;

6. за наявністю ускладнень:

6.1. неускладнені;

6.2. ускладнені: якщо довкола нориці є ознаки флегмони підшкірної клітковини, гнійні і калові кишені, абсцеси. Довкола нориці може виникати мацерація (дерматіт). Крім того можуть виникати випадіння кишки, парастомальні грижі, кровотечі з нориці, ентеріти або коліти. До загальних ускладнень відносять кахексію, органну дисфункцію.

7. за кількістю:

7.1. одна нориця;

7.2. множинні нориці.

8. за характером шпори (для губовидних нориць):

8.1. м'яка шпора, яка не виступає в норицевий отвір;

8.2. м'яка шпора, яка виступає в норицевий отвір;

8.3. рігідна шпора, яка виступає в норицевий отвір;

9. фон, на якому розвивається нориця:

9.1. перитоніт;

9.2. залишкові гнійники черевної порожнини;

9.3. часткова кишкова непрохідність;

9.4. евентерація.

Для несформованих нориць додатково визначається ще кілька характеристик, які мають значення для вибору терміну хірургічної корекції нориці:

  1. нориця на фоні поширеного перитоніту (8,4%);
  2. нориця, що відкривається в порожнину недренованого внутрішньочеревного абсцесу (12,9%);
  3. нориця відкривається в порожнину інтраабдомінального абсцесу, який дренується назовні (26,5%);
  4. нориця, що відкривається в гнійну рану черевної стінки (29,0%);
  5. нориця на евентерованій кишковій петлі, яка відкривається в гранулюючу рану (23,2%).

Ускладнення кишкових нориць

Основними ускладненнями кишкових нориць є:

  1. втрата рідини і електролітів;
  2. сепсис;
  3. недостатність живлення (спостерігається у 55-90% пацієнтів) і кахексія;
  4. гостра ниркова недостатність;
  5. гостра печінкова недостатність.

Розвиток сепсису зумовлений порушенням живлення при норицях.

До місцевих ускладнень нориць відносяться абсцеси, флегмона передньої черевної стінки, гнійні та калові затікання. Також виникають випадіння кишки, парастомальні грижі, кровотечі з нориць, ентерити та коліти. До місцевих ускладнень відноситься також парастомальний ферментативний дерматит.

Діагностика кишкових нориць

Клінічна діагностика кишкових нориць

Клінічна діагностика обмінних порушень

Інструментальна діагностика кишкових нориць

Основні завдання діагностичної програми наступні:

  1. визначити вид та локалізацію нориці на протязі ШКТ;
  2. встановити характер та довжину норицевого ходу;
  3. уточнити стан та прохідність привідного та відвідного відділу кишки, яка має норицю, та визначити взаєморозташування даного сегменту кишки по відношенню до інших органів;
  4. встановити взаємовідношення кишки з норицею та інших органів ЧП, наявність гнійних кишень;

Діагностика кишкових нориць включає наступні елементи:

  1. ретельне вивчення анамнезу та результатів зовнішнього огляду;
  2. встановлення факту виходу газів та кишкового вмісту;
  3. пальцеве дослідження норичного отвору та норичного ходу;
  4. зондове дослідження норичного каналу;
  5. встановлення локалізації і структури нориці, зв'язку нориці з тим чи іншим органом;
  6. визначення стану периферичного відрізку кишки, що несе норицю (рентгенологічне дослідження, застосування барвників);
  7. встановлення характеру та ступеня кишкових втрат;
  8. встановлення стадії захворювання;
  9. діагностика ускладнень нориці.

Специфічні обстеження при кишкових норицях включають:

  1. візуальне обстеження рани з норицею;
  2. застосування контрастних речовин рer оs або через клізму;
  3. рентгенологічні методи діагностики.

Клінічна діагностика кишкових нориць

є першим етапом діагностичної програми.

Клініка кишкових нориць визначається локалізацією нориці, місцем виділення кишкового вмісту (в зовнішнє середовище чи в інший орган) та будовою норицевого ходу (трубчатий, губовидний, перехідний).

Предикторами утворення кишкових нориць є наступні симптоми: підвищення температури тіла, відмова від ентерального харчування, неспокій, нелокалізований біль в животі при відсутності змін з боку інших органів. На 2-3 добу в рані з'являється кишковий вміст з домішками гною.

Безпосередня діагностика нориці не складає труднощів: поява в рані або по дренажам кишкових виділень є однозначним критерієм діагнозу кишкової нориці. Характер виділень залежить від рівня розташування нориці. Тому визначення характеру виділень з нориці дозволяють отримати попередні дані щодо рівня розташування нориці:

1. при тонкокишкових норицях виділяється рідкий кишковий вміст:

1.1. для нориць голодної кишки характерні рідкі виділення з великими домішками жовчі, пінисті, зеленувато-жовтого кольору; довкола нориці виражені ознаки ферментативного дерматиту;

1.2. виділення з нориць здухвинної кишки, особливо близькі до іолеоцекального переходу, мають характер рідкого калу;

2. при товстокишкових виділяються кал і гази, мацерація шкіри відсутня.

Складніша діагностика в тих випадках, коли виділення з рани не мають характеру кишкового хімусу, а має місце зміна кольору ексудату на жовтуватий, або має місце персистенція обмеженого гнійного вогнища в черевній порожнині без тенденції до регресу. При зміні характеру ексудату застосовують вичікувальну тактику з динамічним спостереженням за пацієнтом. Враховують також динаміку загального стану (температурна реакція, поява симптоми інтоксикації) та місцеві прояви (поява інфільтрату, зміна зовнішнього вигляду рани). Як правило протягом 2-3 діб клінічна картина прояснюється. При персистуючих гнійниках виконують фістулографію, яка дозволяє встановити правильний діагноз.

Пальцеве дослідження нориці дає можливість встановити:

  1. наявність звуження початкового відділу відвідної петлі;
  2. виявити додаткові ходи в оточуючі тканини;
  3. уточнити характер шпори.

Результати пальцевого дослідження можуть значно вплинути на подальшу хірургічну тактику. Зокрема: при звуженні відвідної петлі та/або ригідній шпорі застосування обтуруючих методів лікування ефекту не дає і є протипоказаним.

Клінічна діагностика обмінних порушень

Діагностика водних порушень. Основними ознаками дегідратації є:

  1. спрага;
  2. сухість шкірних покривів та зниження їх тургору;
  3. більш виражена серединна поздовжня борозда та поява додактових борозд на язиці;
  4. зниження тонусу очних яблук;
  5. швидка (протягом кількох годин) зміна маси тіла вказує на позаклітинну дегідратацію;
  6. тахікардія: є ранньою ознакою зниження об'єму циркулюючої крові (ОЦК);
  7. зниження АТ: у вертикальному положенні вказує на дефіцит рідини в 1 л., у горизонтальному положенні - 1,5 л.;
  8. лабораторні ознаки: підвищення кількості еритроцитів, гематокриту, вмісту гемоглобіну та загального білка. В той же час, рівень загального білка не завжди є критерієм згущення крові, оскільки при норицях часто має місце виражена гіпопртоеїнемія, яка зумовлена порушенням травлення, втратами білків з кишковими соками, внаслідок порушення функції печінки.

Діагностика гіпокалійемії. Лабораторною ознакою гіпокалійемії є зниження рівня калію в сироватці. Проте нормальний рівень останнього не завжди свідчить про відсутність дефіциту калію в організмі. Основними симптомами гіпокалійемії є:

  1. аритмія;
  2. тахікардія;
  3. зниження АТ;
  4. зміни на ЕКГ (зниження інтервалу ST, зниження зубця Т);
  5. втрата тонусу скелетних м'язів;
  6. слабкість дихальних м'язів;
  7. метаболічних алкалоз;
  8. втрата апетиту, блювота, алкалоз, атонія ШКТ;
  9. дратливість, іноді психози.

Діагностика гіпокальційемії базується на наступних ознаках:

  1. судоми, "рука акушера", "кінська стопа";
  2. пароксизмальна тахікардія;
  3. ЕКГ: подовження інтервалів ST і QT.

Діагностика дефіциту магнію: ознаки аналогічні проявам кальцієвого дефіциту. До специфічних симптомів відносяться ларінгоспазм і бронхоспазм.

Інструментальна діагностика кишкових нориць

є другим етапом діагностичної програми. Серед інструментальних методів діагностики основними є обстеження з барвниками, рентгенологічне дослідження пасажу барію, іррігоскопія, фістулографія.

Обстеження з барвиниками не тільки дозволяє діагностувати норицю, але й визначити довжину привідної петлі. Найбільш популярним є обстеження з метиленовим синім, вжитим peros. На евакуацію метиленового синього зі шлунка да ДПК витрачається 3-4 хвилини. В подальшому швидкість просування барвника по кишечнику складає 10 см/хв. Слід відмітити, що визначення довжини привідної петлі за часом, який минає від моменту вживання барвника до моменту його виділення з нориці є неточним методом, оскільки різні патологічні процеси по-різному впливають на моторику кишки. Тому були розроблені інші способи визначення довжини привідної петлі: до металічної кульки прив'язують нитку, яка кріпиться на котушці. Хворий ковтає кульку. По мірі проходження останнього по кишці нитка розмотується. Після виходу кульки з нориці вимірюють довжину нитки, що вийшла і довжину нитки, що залишилася на котушці. Довжину привідної петлі визначають, віднімаючи від загальної довжини нитки віднімають суму довжин ниток, що знаходяться поза ШКТ і шлунка.

Рентгенологічні методи дослідження вважаються ведучими в діагностиці кишкових нориць. До них відносяться оглядова рентгенографія живота, фістулографія, дослідження пасажу, іррігографія.

Рентгенологічні методи діагностики дозволяють встановити локалізацію нориці, її рівень, протяжність та ширину норичного ходу, наявність додаткових відгалужень, ділянку кишки, що несе норицю. Другим моментом діагностики є встановлення затікань контрасту за межі нориці або кишки; утворених порожнин, їх розмірів, форми, ступеня дренування; зв'язку нориці з іншими органами. Третім важливим моментом є визначення прохідності дистальних відділів кишки.

Рентгенологічне дослідження доцільно починати із введення контрасту у відвідну петлю. Основне завдання дослідження - встановити швидкість пасажу контрасту по кишці, виявити зони затримки контрасту та їх рівень. Для контрастування застосовують водний розчин сульфату барію. Водорозчинні середники застосовують у наступних випадках: 1) якщо кишка з дефектом розташовується в глибині черевної порожнини, відсутні ознаки перитоніту, а кишковий вміст поступає назовні через дренажі; 2) якщо є сумніви щодо наявності кишкової нориці. При тонкокишкових норицях контрастну речовину вводять через рот і вивчають пасаж. При товстокишкових норицях проводять іррігоскопію, при фістулографії контраст вводять безпосередньо в норичний хід.

При оглядовій рентгенографії звертають увагу на стан пневматизованих зон ШКТ, особливо в зоні розташування норицевого ходу. Також звертають увагу на:

Фістулографія є наступним і важливим кроком рентгенологічного дослідження. Фістулографію необхідно виконувати якомога раніше, але не раніше 5-6 доби від моменту операції.

Рентгенологічне дослідження пасажу контрасту, прийнятого peros, доцільніше проводити при підозрі на високі нориці. Інтервали повторних рентгенологічних знімків залежали від швидкості проходження контрасту та локалізації нориці. Як правило, чим вище розташована нориця, тим менші повинні бути інтервали. Середнє значення інтервалу між повторними рентгенограмами складає 20-30 хв.. Важливим моментом рентгенологічної діагностики, який має значення як для прогнозування можливості самостійного закриття нориці, так і для вибору хірургічної тактики, є визначення прохідності дистальних відділів тонкої кишки.

Ендоскопічне обстеження дозволяють отримати додаткову інформацію про стан привідної та відвідної петель. Необхідно звернути увагу на характер змін слизової оболонки нориці (гіпертрофія, ерозії, звиразкування, рубці, деформації).

Лікування

Консервативна терапія

Хірургічне лікування

Лікування нориці є комплексним і включає створення функціонального спокою для кишки, парентерального харчування, постійної аспірації кишкового вмісту через дренаж, фізичної реабілітації і моніторингу всіх вітальних функцій.

Вибір хірургічної тактики повинен проводитися диференційовано і залежить від рівня розташування і виду нориці, кількості нориць, об'єму кишкових втрат, наявності перитоніту, синдрому поліорганної дисфункції (СПОД), типу нориці. Губовидні нориці закриваються тільки після хірургічної корекції. При трубчатих норицях та норицях дванадцятипалої кишки (ДПК) лікування починають з консервативної терапії.

При несформованих норицях на ранній стадії розвитку (10-14 днів) лікування повинно спрямовуватися на ліквідацію запального процесу та корекцію порушень обміну речовин, створення умов для самостійного загоєння нориці. При сформованих норицях лікування повинно спрямовуватися в першу чергу на ліквідацію нориці.

Загалом протиставляти консервативне і хірургічне лікування ТН невиправдано, оскільки вказані методи доповнюють один одного.

Лікування кишкових нориць включає 3 основних компоненти:

  1. місцеве лікування ран;
  2. загальне лікування;
  3. спеціальні методи операційного лікування.

Ще в 1964 році Chapman і співавт. визначили пріоритети та тривалість лікування зовнішніх кишкових нориць. На сучасному етапі лікування ТН включає:

Основна мета лікування зовнішніх нориць - закриття нориці та відновлення безперервності кишки.

Консервативна терапія

Інфузійна терапія

Медикаментозна терапія

Забезпечення повноти пасажу по ШКТ

Стратегія нутритивної підтримки

Тривалість консервативної терапії

Основним напрямком лікування несформованих кишкових нориць є консервативна терапія. Ефективність консервативної терапії при трубчатих та дуоденальних норицях складає 30-40% при тривалості лікування 4-6 тижнів.

Консервативна терапія включає:

  1. калорійне харчування: парентеральне, ентеральне зондове, природнім шляхом;
  2. корекцію порушень обміну речовин та ВЕБ;
  3. обтурацію нориці з допомогою різних пристроїв;
  4. догляд за шкірою довкола нориці.

Інфузійна терапія. Корекція ВЕБ може потребувати інфузійної підтримки в добовому об'ємі 4-7 л.. В склад інфузії включають колоїдні препарати, білкові препарати, антикоагулянти. Ефективність інфузійної терапії оцінюють на основі покращення загального стану пацієнтів та покращення реологічних показників: в'язкості крові, меж її текучості, коефіцієнту агрегації еритроцитів.

Медикаментозна терапія. При високих та дуоденальних норицях для лікування застосовують сандостатин, що дозволяє зменшити виділення з нориць.

Забезпечення повноти пасажу по ШКТ. При повній нориці основним завданням є відновлення кишкового пасажу. Застосовують спеціальні пристрої, які дозволяють вловлювати хімус з привідної петлі і подавати його у відвідну. Другий спосіб - застосування зондового харчування.

Стратегія нутритивної підтримки. Cтратегія нутритивної підтримки є найбільш важливим компонентом комплексного лікування пацієнтів з кишковими норицями. Нутритивна підтримка проводиться спеціальною групою нутритивної підтримки. В ранньому післяопераційному періоді харчування починається з парентерального компоненту з наступним переходом на ентеральний компонент, який повинен застосовуватися як тільки стане можливим ентеральне харчування.

Існує кілька поглядів на стратегію нутритивної підтримки при норицях. Деякі хірурги рахують за доцільне повністю виключити харчування peros, мотивуючи такий підхід мінімальними втратами травних соків, води та електролітів через норицю. Більш раціональним видається підхід щодо комплексного харчування з використанням можливостей природнього вживання їжі та парентерального живлення.

Базовим положенням стратегії нутритивної підтримки є повне поновлення калорій, підтримка позитивного азотистого балансу, відновлення рівня протеїнів сироватки. Базовими для розрахунку харчування є наступні положення:

  1. необхідна кількість білка при операціях на органах черевної порожнини складає 2,5 г/кг×добу;
  2. в післяопераційному періоді потреба в білку зростає в 2 рази (5 г/кг×добу);
  3. оскільки білки крові (альбумін та протеїни, введені із плазмою) засвоюються тільки через 10-14 днів, застосовувати їх для парентерального харчування недоцільно;
  4. процес засвоєння азоту відбувається тільки при адекватній енергетичній підтримці, тобто при наявності необхідної кількості калорій: на 1 г. введеного азоту необхідно 10 ккал., а на 1 г. введених амінокислот - 25-30 ккал.;
  5. кількість калорій забезпечується введенням концентрованих розчинів глюкози та жирових емульсій.

Ентеральне харчування включає повноцінну дієту з максимальним виключенням їжі, що важко перетравлюється (клітинні оболонки, клітковина, сполучна тканина) - дієта 4 або 4б. В раціон не рекомендується включати бобові, бахчові овочі, гречану, пшеничну, перлову і ячмінну крупу, хліб ржаний або з грубого помолу пшеничної муки. Основний принцип - сухе харчування та дробне прийняття їжі. Призначається білкова їжа з обмеженням кількості вжитої рідини до 400-500 мл/добу (метод сухого харчування), оскільки таке харчування супроводжується найменшим сокогенним ефектом. Така дієта також дозволяє зменшити перистальтику кишечника. З продуктів харчування виключається рослинна їжа, яка багата шлаками, прискорює перистальтику кишечника і стимулює секрецію. Рідку та густу їжу вживають окремо, харчування проводять дробними порціями. Рекомендований набір продуктів (запропонований Мюллером, 1944 р.) розрахований на повне всмоктування продуктів в тонкій кишці:

  1. риба (в протертому вигляді);
  2. творог;
  3. яйця (омлет);
  4. масло сливочне (50 г/добу);
  5. білий хліб, сухарі, сухе печиво;
  6. крута каша (рисова, манна);
  7. солодкі страви (желе, кисіль).

Орієнтовний раціон:

  1. 08.00 - масло із сухим хлібом та ½ стакана какао;
  2. 10.00 - протерта риба або омлет;
  3. 14.00 - перетерте м'ясо птахів, сир;
  4. 16.00 - стакан какао або киселю;
  5. 19.00 - каша, пудинг.

Якщо проведено успішно обтурацію нориці, то дотримання принципів сухого харчування є не обов'язковим.

Парентеральне харчування включає вітамінотерапію, анаболічні гормони, малі дози інсуліну. Важливим моментом є, по можливості, введення зібраних виділень у відвідну петлю через катетер. При норицях шлунка або ДПК доцільним є накладання ентеростоми для харчування. Для зондового харчування через ентеростому застосовують спеціальні суміші: 1000 мл. суміші включає 500 г. сухого молока, 450 г. води, 30 г. гідролізату крохмалю, 30 г. яйцевого жовтка, 1-2 г. водорозчинних вітамінів. Серед харчових сумішей, як показали неконтрольовані дослідження, елементні суміші є більш ефективними в порівнянні з полімерними.

Таким чином, стратегія нутритивної підтримки базується на наступних принципах:

Тривалість консервативної терапії. Тривалість лікування при норицях складає 1-1,5 міс.. Вибір часу операції по закриттю нориці залежить від загального стану пацієнта та виду нориці. У пацієнтів із сильним виснаженням та повною неспроможністю анастомозу, коли самостійного закриття нориці досягти неможливо, операцію слід проводити раніше. Так, операційне лікування високих тонкокишкових та дуоденальних нориць проводили в максимально короткі терміни, до розвитку незворотніх метаболічних та морфологічних змін. В той же час, при низьких тонкокишкових, товстокишкових та поєднаних норицях операційне лікування виконувалося у відстроченому порядку після стабілізації стану пацієнта.

B. Szczgiel, M. Pertkiewicz проаналізували 212 випадків лікування пацієнтів із кишковими норицями: 90% пацієнтів отримували повне парентеральне харчування за розробленими правилами. 21 пацієнту було рекомендоване раннє хірургічне лікування після 3-17 днів консервативної терапії (летальність 22,7%). У 60% пацієнтів нориці закрилися після консервативного лікування (летальність 22,0%). 21,5% пацієнтів було прооперовано після 4-6 тижнів парентерального харчування. У 78% пацієнтів, яким було проведено відстрочене хірургічне лікування, нориці закрилися (летальність 71,5%).

Аналіз наведених результатів дозволяє зробити наступні висновки: однакова летальність на ранніх (3-17 днів) стадіях лікування нориць при застосуванні консервативного та хірургічного підходів вказує на адекватність вибору лікувальної тактики. На даному етапі важливе значення має прогноз вірогідності самостійного закриття нориці на фоні консервативної терапії. В той же час при відстрочених (через 4-6 тижнів) операціях спостерігається доволі висока післяопераційна летальність (71,5%). Очевидно, операції на даному етапі виконувалися вимушено, коли не вдавалося проводити нутритивну підтримку та підтримувати вітальні функції організму на необхідному рівні. Отже, можна зробити висновок, що в перші 2 тижні існування нориці стратегічним для визначення хірургічної тактики є наступні питання: 1) які шанси на ліквідацію нориці при консервативному лікуванні; 2) які шанси підтримати на належному рівні вітальні функції організму протягом тривалого часу для виконання операції в пізньому (через 1,5-6 місяців) періоді. Позитивний прогноз щодо самостійного закриття нориці без розвитку важких вітальних та нутритивних порушень за період лікування є найбільш благоприємною ситуацією. У таких пацієнтів показана консервативна терапія. Якщо шанси на самостійне закриття нориці незначні, то раціональною видається наступна тактика: у пацієнтів, в яких прогноз адекватної нутритивної підтримки та тривалого консервативного лікування позитивний, доцільно проводити консервативну терапію до максимального стухання ознак гострого запалення та корекції ВЕБ і білкових порушень. Операції з метою ліквідації нориці в таких пацієнтів доцільно виконувати у пізньому (через 2-6 міс.) періоді. Якщо адекватна нутритивна підтримка неможлива, а ризик розвитку важких водноелектролітних та органних порушень, зумовлених як норицею, так і основним патологічним процесом, високий, то таким пацієнтам показана рання (в перші 3-17 днів) хірургічна корекція.

Хірургічне лікування

Місцева терапія кишкової нориці

Раннє хірургічне лікування

Показання до відстроченого хірургічного лікування

Операційний доступ

Об'єм хірургічної корекції

Лікування нориць, які розвиваються в умовах тотального перитоніту або призвели до розвитку тотального перитоніту

Для вибору лікувальної тактики має значення тип нориці, зокрема - сформована чи несформована. Консервативна терапія або хірургічне лікування сформованих нориць дає хороші результати. Застосування активної хірургічної тактики при несформованих норицях базується на наступних засадах: приблизно через 2 тижні ознаки перитоніту регресують, регресують ознаки синдрому загальної запальної відповіді (СІРСу) та місцеві ознаки запалення, з'являються грануляції. Такі результати дозволяють накладати шви на кишку.

Виділяють 2 хірургічні тактики при несформованих ТН: одноетапна і двохетапна. Летальність при застосуванні одноетапної тактики складає 65%, при двохетапній - 33%. Основні причини смерті - синдром поліорганної дисфункції (СПОД) і сепсис.

Місцева терапія кишкової нориці складається з 3 ланок:

  1. місцеве лікування ран;
  2. загальне лікування;
  3. спеціальні методи хірургічного лікування.

Місцеве лікування ран включає:

  1. адекватну санацію та дренування порожнин, забезпечення хорошого відтоку гною і кишкового вмісту;
  2. протизапальна терапія та стимуляція росту грануляцій;
  3. захист шкіри від мацерації;
  4. зменшення втрат кишкового вмісту;

Несформовані кишкові нориці (НТН) можуть бути зяючими або відкриватися через порожнину. Якщо нориця відкривається через порожнину, то вміст кишки витікає назовні через порожнину, що прилягає до передньої черевної стінки або через гнійні кишені рани. Вічко нориці, як правило, в таких ситуаціях візуалізувати не вдається. Основним принципом лікування таких нориць є адекватна санація та дренування порожнин, забезпечення хорошого відтоку гною і кишкового вмісту. Для цього проводиться розкриття кишень, затоків та абсцесів. Основний принцип такого лікування - створити умови для адекватного відтоку вмісту нориці назовні, що можна досягти адекватним розкриттям рани з переводом її в максимально відкриту. Другий шлях, перевести норицю в трубчату зі створенням умов для адекватного відтоку назовні з відмежуванням всіх кишень. Такий шлях є більш оптимальним, оскільки трубчаті нориці в багатьох випадках загоюються буз хірургічної корекції.

При зяючих норицях лікування повинно спрямовуватися на ліквідацію гострого запального процесу в рані і кишковій стінці та стимуляцію процесів регенерації, так як розростання грануляції може призвести до звуження нориці, переводячи норицю в трубчату. Якщо зяюча нориця переходить в губовидну, то це призводить до створення умов для хірургічного закриття нориці.

Методи захисту шкіри від мацерації поділяються на фізичні, механічні і біохімічні. До фізичних і механічних способів захисту відносяться мазі, пасти, присипки, які перешкоджають безпосередньому контакту шкіри з кишковим вмістом і сприяють абсорбції травних соків. Найбільш часто застосовують пасти із цинком (паста Лассара). При явищах мацерації шкіри пасту Лассара краще наносити на марлеву серветку і останню прикласти до зони запалення. З інших середників можна застосовувати масло льону, крохмаль, тальк або ланолін.

В основу біохімічних способів покладено застосування речовин, які нейтралізують дію травних соків. Сюди відносяться застосування молока, пектинів, білка, молочної кислоти. Оптимальним є застосування сирого м'яса: останнє нарізають тонкими кусками і відбивають. Приготовлені таким способом куски прикладають довкола нориці, покриваючи зону запалення.

До механічних способів відноситься постійна вакуумна аспірація з нориці.

Зменшення втрат кишкового вмісту забезпечується за рахунок різних механічних пристосувань (обтураторів, заслонок та ін.). Зменшення втрат кишкового вмісту дозволяє забезпечити максимально повний пасаж кишкового вмісту по кишці, що зменшує водноелектролітні витрати та порушення обміну речовин. Крім того, обтурація нориці дозволяє успішно боротися з дерматитом. Для досягнення цієї мети застосовують різноманітні обтураційні пристрої. Застосуванню обтураційних методів лікування повинно передувати ретельне обстеження пацієнта, яке включає:

  1. пальцеве дослідження нориці;
  2. рентгенологічне дослідження;
  3. ендоскопічне дослідження.

Абсолютними протипоказами до застосування обтураційних методів лікування вважаються:

  1. несформовані нориці тонкої кишки;
  2. повні нориці тонкої та товстої кишки;
  3. наявність високої ригідної шпори;
  4. гнійники та флегмони, гнійні кишені та ходи довкола нориці.

Відносними протипоказаннями до застосування обтураційних методів лікування є - частково сформовані нориці тонкої кишки.

Всі відомі методи обтурації можна розділити на:

  1. внутрішньокишкові;
  2. позакишкові;
  3. змішані.

Внутрішньокишкові методи: зарекомендували себе як хороший засіб попередження втрат кишкового вмісту. Необхідними умовами для застосування обтураторів є хороша прохідність відвідного кінця кишки та мінімальні зміни в оточуючих тканинах. Введення обтураторів через норицю в просвіт кишки як правило призводить до травматизації нориці та розширення норицевого ходу. Тому такі обтуратори можуть застосовуватися при губовидних норицях, при яких шансів на самостійне закриття нориці крайнє мало. Найбільш зручними є двупластинчаті гумові обтуратори по типу "запонки", які можна тривало (кілька тижнів) утримувати в рані і легко пристосовувати їх до форми нориці. Обтуратор Хаскелевича предсавляє собою ділянку гумової трубки, розрізаної вздовж і прошитої П-подібними швами, що надає трубці форми розправленої пластини. Така пластина, заведена через норицю, закриває останню з боку просвіту кишки. Пластина фіксується швом до марлевого тампону над норицею.

Скляні трубки Пауля, металічні трубки Фріша вводяться в просвіт кишки через норицю і фіксуються швом до марлевого тампону.

Позакишкові методи. Їх суть полягає у застосуванні марлевих тампонів, просякнутих мазями, давлячих пов'язок, пелотів, поролонових губок, які підводяться до нориці і закривають останню ззовні.

Обтураційні давлячі пов'язки - можуть застосовуватися тільки для губовидних товстокишкових нориць, оскільки виділення з останніх мають густий кашоподібний характер. При тонкокишкових норицях такі пов'язки не уберігають від витікання рідкого кишкового вмісту. Для нориць, які відкриваються в порожнину, застосування обтураційних пов'язок також протипоказане, оскільки така методика може сприяти накопиченню кишкового вмісту в порожнині під пов'язкою, розширенню порожнини, появі нових кишень та абсцесів.

Змішані методи. Серед них найбільш поширеним є метод Колченогова. Обтуратор Колчегонова має воронкоподібну форму і може бути виготовлений з гумової груші відповідної форми: гумову грушу невеликого об'єму розрізають навпіл в горизонтальній площині. Одну частину груші з допомогою затискача через норицю вводять у просвіт кишки, а на наконечник груші, який знаходиться за просвітом кишки, вдягають другу половину груші, яка відіграє роль контрашайби. Таким чином, нориця закривається зі сторони слизової, а обтуратор утримується з допомогою контрашайби, яка рівномірно давить на шкіру, що оточує норицю. Через кінець обтураротра можна крапельно вводити харчові суміші. Ефективність обтурації можлива при дотриманні ряду умов: нориця має бути губовидною та сформованою.

Іншим способом забезпечення герметизму є закриття нориці поролоновою губкою. Застосування поролонового обтуратора попереджує витікання кишкового вмісту в рану, знімаючи проблему втрати хімуса, а також ускладнень, пов'язаних із попаданням хімуса в рану або черевну порожнину. Як наслідок відпадає потреба в проведенні корекції обмінних порушень, викликаних норицею. Закриття поролоновим обтюратором дозволяє добитися формування губовидної або трубчатої нориці.

При великих губовидних і, особливо, повних норицях, коли з нориці вибухає "шпора" (задня стінка кишки, що перекриває просвіт останньої) і пасаж по кишці повністю перерваний, найбільш оптимально застосовувати трубчатий обтуратор - гумову трубку, діаметр якої відповідає діаметру кишки.

Широке застосування за кордоном отримали відсмоктувачі, які дозволяють максимально повного проводити відсмоктування кишкового вмісту з привідної петлі з наступним його введенням у відвідну. При цьому проводиться чіткий облік видаленої та повернутої рідини. Активна аспірація дозволяє попередити мацерацію шкіри і добитися закриття нориці. Базаев А.В. і співавт. пропонують наступне пристосування: запропонований пристрій являє собою поролонову пластину товщиною 5-6 см., викроєну по формі рани. Через пластину проводять 2 перфоровані дренажні трубки. Пелюстковий клапан або катетер Петцера вводять в норицю. Нитки від клапана або трубку катетера проводять через поролонову пластину, яку вкладають в рану. Трубку фіксують до зовнішньої поверхні пластини гумовою шайбою. Через одну дренажну трубку постійно вводять антисептик, через другу - проводять активну аспірацію. Застосування пристрою дозволило у 3 з 12 пацієнтів з несформованими тонкокишковими норицями (НКН) добитися повного закриття нориці, а інших пацієнтів підготувати до планової операції. Мукановою і співавт. запропоновано обтураційно-аспіраційний пристрій для тимчасового закриття нориці: пристрій складається з поролонової губки та проведених через неї кількох медичних трубок, що вводяться в порожнину нориці. Через трубки проводиться активна аспірація кишкового вмісту та промивних розчинів.

Раннє хірургічне лікування є одним з найбільш суперечливих питань хірургічної корекції НКН. З одного боку, збереження запальних змін очеревини як наслідку перитоніту та безуспішність спроб ушивання кишкових дефектів є потужним стримуючим фактором застосування ранньої хірургічної корекції. З іншого боку, швидке виснаження пацієнта внаслідок надмірних втрат кишквого соку та відсутності адекватного пасажу вимагає від хірурга адекватних корегуючих втручань, спрямованих на ліквідацію першопричини водноелектролітних та обмінних порушень. Погляди на терміни виконання операцій у таких пацієнтів неоднозначні: деякі науковці вважають, що хірургічне лікування несформованих дуоденальних та високих тонкокищкових нориць, які виникли на фоні перитоніту, необхідно проводити якомога раніше, до розвитку незворотніх метаболічних та морфологічних змін. Інші дотримуються точки зору, що від раннього хірургічного лікування кишкових нориць необхідно утриматися. Раннє хірургічне лікування повинно обмежуватися тільки екстреним втручанням при формуванні інтраабдомінальних абсцесів, розвитку кровотеч або перитоніту. Хірургічне закриття нориці при екстрених операціях не рекомендується. Проте такий підхід не забезпечує зменшення втрат кишкового хімусу та відновлення адекватного пасажу. Тому рання хірургічна корекція повинна виконуватися, але за строго виваженими показаннями. На встановлення показань до ранньої хірургічної корекції впливають наступні фактори:

  1. локалізація нориці: чим проксимальніше нориця, тим частіше виникає необхідність в ранній хірургічній корекції;
  2. дебіт втрат через норицю: чим більший дебіт, тим частіше виникає необхідність в ранній хірургічній корекції.

Зокрема:

  • Хірургічна корекція при дуоденальних норицях показана у пацієнтів з норицями нисхідної гілки ДПК при масивних втратах жовчі та кишкового вмісту. В таких випадках виконуються втручання на виключення ДПК з пасажу, хоча прогноз у таких пацієнтів сумнівний.
  • Пацієнти з несформованими тонкокишковими норицями, які через норицю втрачають 500 мл. кишкового вмісту і більше, потребують екстреного хірургічного втручання.
  • Екстрене хірургічне втручання потрібне, якщо у пацієнта розвивається важка кровотеча або сепсис, а також непрохідність відвідної петлі, особливо при високих норицях.
  • Наростаючі втрати хімуса, розлади всіх видів обміну речовин, прогресуюче виснаження організму у пацієнтів з високими кишковими норицями не залишають місця для вичікувальної тактики і вимагають термінової хірургічної корекції;
  • Одним з показів до ранньої операції є неможливість забезпечити штучну безперервність кишкового пасажу при формуванні штучної повної двухстовбурової нориці. Такі операції зумовлюються високим ризиком повторної неспроможності швів анастомозу, оскільки виконуються в умовах перитоніту та некомпенсованих порушень обмінних процесів.

При операції з приводу кишкових нориць обов'язковою є гастроєюнальна декомпресія кишки. Через зонд одночасно проводиться і харчування. За результатами дослідження Ізимбергенова М.Н., тільки зондова декомпресія кишки не вирішує проблему неспроможності кишкових швів та анастомозів при радикальних операціях з приводу нориць, оскільки зміни в кишковій стінці зумовлені не тільки кишковою гіпертензією, але й прогресуючою інфекцією в черевній порожнині. Тому автор пропонує у пацієнтів з гострим розлитим перитонітом, ускладненим високими тонкокишковими норицями, проводити крім зондової декомпресії кишки активну програмовану санацію черевної порожнини з формуванням лапаростоми. При такій тактиці лікування неспроможність швів виникала у 17% пацієнтів проти 58,7% хворих в групі, де проводилася тільки активна декомпресія. Автори пропонують наступну тактику: скорочення термінів доопераційної підготовки, відмова від спроб консервативного лікування та паліативних операційних втручань, радикальна операція з приводу кишкової нориці, не дивлячись на наявність перитоніту, обов'язкова інтубація тонкої кишки, формування лапаростоми з програмованим лаважом та санаціями черевної порожнини. Летальність при таких підходах складає 27,1%.

Показання до відстроченого хірургічного лікування. Відстрочене хірургічне лікування показане:

  • при губовидних та трубчатих норицях, що довго не заживають;
  • основними критеріями готовності до операції слід вважати показники, що характеризують виражене та стійке покращення і стабілізацію показників гемостазу: суттєве збільшення маси тіла (якщо мало місце виражене схуднення), адекватний діурез, нормальні або близькі до нормальних показники червної крові, загального білка, альбуміно/глобулінового коефіцієнту близького до 1; нормалізація електролітів, в основному - хлоридів; ліквідація явищ вираженого дерматиту;
  • якщо після 4-6 тижнів нутритивної підтримки та реабілітації нориця не закривається самостійно.

Терміни виконання відстрочених операцій. Середній термін виконання операцій складає від 1-1,5 до 4-5 міс. з моменту утворення нориці. За даними інших науковців застосування програмованих санацій дозволяло ліквідувати перитоніт протягом 7-28 днів. Операція по закриттю нориці проводилася в терміни 1-12 днів від затухання перитоніту, нориці ДПК та голодної кишки ліквідовували на 4-12 добу після затухання перитоніту, нориці здухвинної кишки - на 1-12 добу (у таких пацієнтів виконувалася резекція тонкої кишки з виведенням ілеостоми.

Операційний доступ. По характеру доступу всі методи лікування, які спрямовані на закриття нориці, поділяють на позаочеревинні і внутрішньоочеревинні. Більшість позаочеревинних методів на сьогодні не використовується і представляє історичний інтерес. Основна перевага позаочеревинних методів - малотравматичність. Проте суттєвим недоліком є відсутність контролю за станом привідної і відвідної петель, наявністю деформацій і звужень, запальних інфільтратів та ін.. Тому позаочеревинні методи операції дають часті рецидиви. Позаочеревинні методи закриття нориці розраховані на лікування нориць малого діаметру.

Вибір операційного доступу повинен відповідати меті операції. При норицях ДПК рекомендований доступ - через норицю, що дозволяє виділити останню по найкоротшому шляху без зайвої травми інших органів. При тонкокишковій нориці найбільш раціональним є доступ через рану, в яку відкривається нориця. Цей доступ створює найбільш оптимальні умови для виділення привідної і відвідної петель. Якщо метою операції є виключення нориці, то розріз повинен проводитися в стороні від нориці.

Об'єм хірургічної корекції. Всі операційні втручання при кишкових норицях поділяють на:

  1. попередні - направлені на ліквідацію гнійно-запальних процесів;
  2. основні - їх мета полягає у виключенні або ліквідації кишкової нориці:

При хірургічному лікуванні кишкових нориць важливим моментом є не тільки ліквідація нориці, а й ліквідація перегибів, деформацій і звужень відвідних відділів, що дозволяє уникнути кишкової гіпертензії в зонах кишкових швів в післяопераційному періоді.

Операції на виключення: як правило, відносяться до ранніх операцій і вважаються першим етапом хірургічного лікування. Їх суть зводиться до створення обхідного шляху для пасажу кишкового вмісту. Виключення нориці може бути повним (створення обхідного анастомозу з пересіченням привідної (операція Геккера-Сенна) та відвідної петлі без видалення сегменту кишки з норицею (операція Транделенбурга) і неповним (формування анастомозу між привідною та відвідною петлею (операція Мезонієва). При неповному віключенні нориці не в усіх випадках вдається добитися значного зменшення втрат кишковго хімусу через норицю. Неповне виключення нориці виконується рідко, як правило у виснажених пацієнтів, які не можуть витримати великий об'єм операції, або у випадках, коли невідома прохідність відвідної петлі або останню не можна знайти при операційному втручанні. Недоліком одностороннього виключення нориці (операція Геккера-Сенна) є високий ризик збереження виділень, а відповідно і втрат через норицю.

Найбільш оптимальним є застосування двостороннього виключення петлі з норицею - операція Транделенбурга: за цією методикою петля, що несе норицю, пересікається як у привідному, так і у відвідному сегментах. Кінці виключеної петлі зашиваються наглухо. Між кінцями привідної та відвідної кукс формується ентерентероанастомоз за одним із способів. Операція двостороннього виключення нориці показана при:

  1. несформованих норицях, що ускладнилися затоками або інфільтратами в черевній порожнині;
  2. вираженій деформації кишкових петель внаслідок запального процесу;
  3. множинних кишкових норицях;
  4. прогресуючих порушеннях ВЕБ та кислотно-лужної рівноваги на фоні адекватної корегуючої терапії.

Закривати норицю при двосторонньому виключенні не рекомендується, оскільки виключений сегмент кишки може відігравати роль недренованої порожнини.

Видалення виключеної петлі є другим етапом лікування і проводиться після регресу ознак перитоніту та стабілізації стану пацієнта.

У пацієнтів, в яких нориця відккривається у фіксовану евентарцію, при екстрених операціях доводиться роз'єднувати кишковий конгломерат і виконувати резекцію кишки з норицею. В цілому виконується висічення евентераційної рани черевної стінки, роз'єднання спайкового конгломерату та резекція кишки з норицею з формуванням ентероентероанастомозу. Рану черевної стінки зашивають пошарово. В більшості випадків операцію виконують після безуспішних спроб ушивання нориць та консервативної терапії. Ослаблені хворі погано переносять такий об'єм операції. На хибність такого підходу вказує висока летальність, яка складає 80%.

Другий підхід полягав у наступному: операцію виконують пацієнтам із втратами кишкового вмісту 500 мл. і більше за добу. Черевну порожнину розкривають лібобічним параректальним або косим розрізом, який розташовується лівіше евентерованої рани, в яку відкривається нориця. Для маркування привідної та відвідної петель до операції в останні з допомогою ендоскопу вводять катетери. Слід звертати увагу на правильне ендоскопічне маркування. Зі сторони черевної порожнини шляхом пальпації катетерів ідентифікують привідну петлю. Привідну петлю виділяють зі зрощень від зв'язки Трейца до кишкового конгломерату. Петлю повністю пересікають. Відвідний кінець ушивають наглухо, що дозволяє виключити норицю з пасажу. Між проксимальним кінцем привідної петлі і відвідною від конгломерату петлею формують анастомоз "кінець в бік". Лапаротомну рану закривають зйомними дренуючими м'язево-апоневротичними швами. Через 6-8 місяців виконують другий етап, суть якого полягає у висіченні через серединний лапаротомний доступ відключеної петлі з норицею і відновленні черевної стінки.

При ранній хірургічній корекції незформованих високих тонкокишкових нориць та дуоденальних незформованих нориць застосовували краєву резекцію кишки з анастомозом, циркулярну резекцію однієї або кількох петель кишок з норицею з послідуючим формуванням анастомозу як в один, так і в два етапи. Інші науковці рекомендують при норицях ДПК, особливо інфрапапілярних, коли мають місце значні втрати кишкового вмісту, виконувати операції на виключення ДПК з пасажу. Слід відмітити, що навіть при такій тактиці лікування прогноз лікування залишається сумнівний.

Радикальні операції відносяться до відстрочених операцій. Вони виконуються тоді, коли має місце повний регрес ознак перитоніту та максимально повна корекція порушень обміну речовин (через 4-5 міс. після ліквідації гнійних ускладнень). До радикальних операцій відносяться бокова ентерорафія, клиновидна і циркулярна резекція кишки з норицею.

Бокова ентероррафія показана у випадках, коли довкола нориці відсутні виражені зрощення і кишкова стінка не деформована. Доступ виконується через норичний хід із висіченням останнього.

Циркулярна резекція кишки з норицею показана якщо:

  1. має місце велика нориця, а петля кишки з норицею є достатньо рухомою;
  2. загальний стан пацієнта близький до задовліьного;
  3. при множинних норицях на невеликому сегменті кишки;
  4. при вираженому спайковому процесі, який зумовлює деформацію та порушення прохідності відвідної петлі.

Краєва резекція кишки з анастомозом ¾ (по Мельникову): суть операції заключається у субциркулярному висіченні країв кишки з норицею зі збереженням полоски кишкової стінки шириною 1,5-2 см. в ділянці брижі кишки. Далі проводиться ушивання кишки 2-рядним швом. Показаннями до застосування даного втручання є розташування нориці на протибрижовій та боковій стінках кишки.

При неповних трубчатих та губовидних норицях виконується лапаротомія, резекція ділянки кишки з норицею та формуванням ентероентероанастомозу "кінець в кінець". При моножинних норицях, які розташовані на одній кишковій петлі, доцільно виконати резекцію кишки з прямим анастмозом. При комбінованих норицях (тонка і товста кишка) першим етапом закривють норицю тонкої кишки, другим - норицю товстої.

Серед існуючих способів хірургічної корекції зовнішніх тонкокишкових нориць методом вибору вважається внутрішньоочеревинні методи операції. Як правило застосовують циркулярну резекцію кишки, яка несе норицю. За даними Антонюка С.М. і співав. циркулярну резекцію кишки з норицею з відновленням цілості кишки "кінець в кінець" виконували в 89,6% випадків, внутрішньоочеревинне ушивання тонкої кишки - 9,1%; поза очеревинне ушивання тонкої кишки - 3,1%. Інші автори рекомендують проводити виділення нориці та її ушивання. Резекцію кишки вони виконують тільки в окремих випадках.

При губовидних норицях товстої кишки варіант операції залежить від того, чи має місце повна чи неповна нориця. При невеликих неповних губовидних норицях виконують позаочеревинне закриття нориці. Для цього виділяють стінку кишки в зоні нориці та ушивають дефект двухрядним швом. При великих неповних та повних товстокишкових норицях використовують внутрішньоочеревинний спосіб закриття нориці: при неповних норицях проводять ушивання норицевого дефекту, при повних - резекція кишки з анастомозуванням.

Бочаров Е.Х. і спвіавт. застосовували наступні операції в стадії затухання перитоніту: резекція кишки з норицею з виведенням стоми (20,2%), резекція кишки з норицею та формування ентероенетроанастомозу (16,2%), ушивання нориці (15,2%).

У 16% пацієнтів виконувалася операція по ліквідації нориці з накладанням єюностоми по типу Майдля. Єюностома по типу Майдля накладалася з метою усунення ТН, декомпресії кишки та захисту анастомозу, а також для проведення ентерального харчування.

Важливим моментом при виконанні операції є адгезіотомія. Антонюк С.М. наголошує, що під час операції необхідно розсікти всі зрощення, ліквідувати деформації, двухстволки. Тільки після відновлення прохідності кишки слід приступати до ліквідації самої нориці.

Доцільніше ліквідовувати зрощення дистальніше нориці - це зменшує травматичність операції, ризик ускладнень, пов'язаних із адгезіотомією при адекватному відновленні прохідності. Проксимальні спайки роз'єднаються тільки при строгих показаннях (необхідність інтубації кишки, явні ознаки порушення прохідності).

Лікування нориць, які розвиваються в умовах тотального перитоніту або призвели до розвитку тотального перитоніту

Лікування нориць в умовах однократної санації перитоніту

Лікування нориць при етапному лікуванні перитоніту

Хірургічна тактика при розлитому перитоніті, що виник в результаті неспроможності швів, залежить від кількох факторів:

  1. локалізації нориці;
  2. термінів діагностики перитоніту (стадії перитоніту).

Основним завданням при лікуванні перитоніту, що виник внаслідок неспроможності швів, є радикальне усунення джерела перитоніту. Герметизацію дефекту проводять шляхом повторного ушивання після висічення країв дефекту. Ушивання проводять атравматичним шовним матеріалом. Другим варіантом є ререзекція кишки з формуванням нового анастомозу. Обвов'язковою умовою в обох випадках є інтубація тонкої кишки. Застосовують краєву резекцію кишки з анастомозом або циркулярну резекцію однієї або кількох петель кишки із створенням нового анастомозу в один або два етапи.

Якщо виникає неспроможність дистальних відділів товстої кишки, то формується колостома. При поєднаних норицях операцію починали із закриття тонкокишкової нориці, а в більш пізні терміни, після стабілізації стану пацієнта закривали товстокишкову норицю. При локалізації нориці в термінальному відділі тонкої кишки або в сліпій кишці вибір способу закриття нориці проводили за результатами інтраопераційної ревізії, іноді виконували геміколектомію. При неспроможності швів обвідної кишки формували колостому.

В разі неможливості радикально ліквідувати джерело перитоніту (неможливо ушити кишку із-за виражених запальних змін - як правило, при пізній (72 години і більше) діагностиці перитоніту) застосовують мінімальний об'єм операції - відмежування вогнища неспроможності шляхом тампонування (9,7% випадків) або виведення двухстовбурової єюностоми (29,1%). В останніх пацієнтів спостерігається висока летальність внаслідок швидко-прогресуючого норицевого виснаження, тоді як ознаки перитоніту регресували. Тактику виведення двухстовбурової єюностоми підтримують і Белоконев В.И. і Чернышев В.Н.. Зокрема: в зоні неспроможності або нориці кишка пересікається. Обидва кінці кишки виводяться через окремий розріз на черевну стінку у вигляді двухстовбурової єюностоми. Основним недоліком даного способу є те, що такі хворі потребують ретельного догляду, суть якого полягає в досягненні безперервності кишкового пасажу. Зокрема, виділення із привідної петлі збираються і вводяться у відвідну петлю. При цьому ведеться ретельний облік об'єму виділень із відвідної петлі та об'єму поверненого у відвідну петлю кишкового вмісту, а також об'єму харчової суміші, спожитої пацієнтом peros і введеної додатково у відвідну петлю. Для забезпечення безперевності кишкового пасажу в обидва кінці кишки вводять силіконові трубки. Відмова від проведення вказаних заходів призводить до швидкого виснаження пацієнта та виражених і незворотніх змін в порушенні обміру речовин, що зумовлює летальний наслідок. Нажаль, забезпечити адекватне функціонування системи із трубок або катетерів вдається не завжди. В таких випадках доводиться виконувати вимушену ранню операцію, спрямовану на відновлення цілості кишкової трубки шляхом накладання прямого анастомозу в умовах перитоніту, що пов'язано із високим ризиком неспроможності анастомозу. Для уникнення вимушеної операції і для виключення необхідності повторного втручання з метою відновлення цілості кишки Белоконев В.И. і Чернышев В.Н. запропонували наступний спосіб операціного втручання: під час операції формування двухстовбурової тонкокишкової нориці перед зашивання черевної порожнини петлі привідної та відвідної кишок, відступивши не менше 20-25 см. від кінцевих стом, зближують і прошивають через усі шари лігатурою у вигляді петлі, розміри якої відповідають ширині майбутнього анастомозу. Область вколів перитонізують стінками кишок шляхом накладання вузлового серо-серозного шва. Кінці петлевої лігатури виводять через трубку, яка розміщена в просвіті відвідної петлі. Кінці петлевої лігатури затягують по мірі стухання запальних процесів в черевній порожніні. Швидкість підтягування лігатури складає 5 мм. на день. Повне прорізання лігатури закінчується на 5-8 добу, про що свідчить відходження лігатури при її протягуванні. Повна епітелізація і регрес запалення по лінії анастомзу наступає через 1,5-2 міс..

Лікування нориць в умовах однократної санації перитоніту. Якщо нориця розвивається в умовах тотального перитоніту або останній є наслідком розвитку нориці, то можлива наступна тактика:

  1. дуоденальна нориця внаслідок неспроможності швів ДПК: виконується екстренна релапаротомія "на вимогу", під час якої виконують локалізацію нориці шляхом санації черевної порожнини, проводять активне дренування та тампонаду зони неспроможності швів (нориці), проводять декомпресію ДПК (формують додактово анастомоз Брауна або проводять дренування просвіту кишки двухканальним зондом з наступною адекватною аспірацією вмісту). Спроби ушити дефект швів без додаткової резекції кишки є марними і призводять до повторної неспроможності. В післяопераційному періоді: активна аспірація випоту з підпечінкового простору; активна аспірація шлункового та дуоденального вмісту, інтенсивна антибактеріальна, антисекреторна та замісна терапія; захист шкіри довкола нориці (боротьба з ферментативним дерматитом). Летальність при дуоденальних норицях складає 70%. Більш доцільним є варінт виконання операції на виключення ДПК з пасажу шляхом формування позадуободового гастроентероанастомозу за Ру або з анастомозом Брауна. За ентероентероанстомоз під час операції заводять зонд, через який проводять ентеральне харчування. В дефект ДПК доцільно завести катетер Фолея або Петцера для формування трубчатої дуоденальної нориці.
  2. нориця тонкої кишки внаслідок неспроможності швів тонкої кишки: виконується екстренна релапаротомія "на вимогу". Основна мета операції: тимчасова або остаточна ліквідація джерела перитоніту. Оптимальним об'ємом є резекція або ререзекція кишки з формуванням нового кишкового анастомозу, або виконання обструктивної резекції кишки (проксимальний кінець кишки виводиться у вигляді єюностоми, а дистальний ушивається наглухо). Просте ушивання дефекту додатковими швами без резекції є неефективним і призводить до повторного розвитку неспроможності. Така тактика може бути застосована тільки як засіб тимчасової ліквідації джерела перитоніту при етапному лікуванні. Операцію завжди завершують інтубацією тонкої кишки: зонд заводять за анстомоз або до культі тонкої кишки при її обструктивній резекції. В разі локалізації анастомозу в проксимальних відділах тонкої кишки необхідно формувати двухстовбурову єюностому із забезпеченням безперервності пасажу у післяопераційному період.
  3. формування низької тонкокишкової або товстокишкової нориці, що відкривається в лапаротомну або контрапертурну рану при раневому діастазі до 5 см.: не потребує екстренної релапаротомії. Своєчасна санація нориці та застосування калоприймачів дозволяють розраховувати на самостійне закриття нориці протягом 2-3 тижнів або виконання операції в плановому порядку. При товстокишкових норицях, коли останні відкриваються в лапаротомну рану або в порожнину абсцесу, підтримуючи в таких випадках гнійно-запальний процес, виконують кінцеву єюностомію, виключаючи з пасажу частину кишки з норицею. Якщо на фоні лікування з'являються ознаки перитоніту, то виконують вимушенуц релапаротомію та обструктивну резекцію кишки. Ушивання товстої кишки в умовах перитоніту можливе тільки у випадку виконання 2-ох умов: формування проксимальної двустовбурової колостоми та адекватної інтубації і санації дистальних відділів товстої кишки.

Лікування нориць при етапному лікуванні перитоніту. Для попередження розвитку кишкових нориць при етапномцу лікуванні розлитого перитоніту необхідно дотримуватися наступних правил:

  1. не роз'єднувати щільні інфільтрати та зрощення без строго обгрунтованих показань, особливо в зоні кишкових швів;
  2. уникати оментектомії або резекції великого сальника;
  3. ретельно контролювати положення дренажів та зондів, виключити надактивну вакумну аспірацію по одноканальним трубкам;
  4. контролювати внутршньочеревний тиск та декомпресіонний діастаз лапаростоми;
  5. застосування адекватних та найменш травматичних технологій лапаростоми та реконструкції черевної стінки при завершенні етапного лікування.

Можливі варіанти лікувальної тактики:

  1. трубчата тонко- або товстокишкова нориця, яка дренується поза зоною лапаротомної рани (контрапертура, люмботомія; за результатами фістулографії затьоків "хімусу" в черевній порожнині не має): проводиться консервативне лікування в незалежності від важкості стану пацієнта. В 90% випадків нориці загоюються самостійно. Операція приносить більше шкоди, ніж користі;
  2. трубчата тонкокишкова нориця, що дренується через порожнину лапаротомної рани - призводить до повного або часткового прорізання швів, що утруднює туалет рани. застосовується операційне лікування, мета якого - резекція або "виключення" сегменту кишки з норицею. Спроби сформувати раневий канал засобами консервативної терапії навіть на фоні активної аспірації кишкового вмісту через контрапертуру з паралельною реконструкцією лапаротомної рани в абсолютній більшості випадків успіху не приносять;
  3. губовидна товстокишкова нориця, навіть якщо відкривається в лапаротомну рану, як правило потребує консервативного лікування. Показання до операції визначаються станом рани (прогресування гнійних та некробіотичних процесів) та неможливістю адекватного туалету та дренування зони нориці. Методом вибору при операційному втручанні є двухстовбурова ілеостомія, яка накладається з окремого доступу в правій здухвинній ділянці;
  4. поступлення кишкового вмісту по дренажам, через контрапертури або через лапаротомну рану, які супроводжуються клінічними ознаками розлитого перитоніту: виконується екстренна релапаротомія. Слід відмітити, що в таких випадках спроби ушивання нориці завжди не мають перспективи і навіть не дають виграшу у часі.

Замість висновків

Різноманітність морфології кишкових нориць та клініко-морфологічних ситуацій, які є фоном виникнення нориць, унеможливлюють запровадження чітких стандартів лікування пацієнтів із кишковими норицями. Проте запровадження та чітке дотримання основних принципів як консервативного, так і хірургічного лікування ТН дозволять значно збільшити шанси пацієнта на позитивний результат. Основним критерієм у виборі між консервативним та хірургічним лікуванням нориці на ранніх етапах повинно стати прогнозування швидкості негативних обмінних порушень у пацієнта та можливості їх корекції. Якщо контроль над норицею успішний, а обмінні порушення корегуються адекватно, то терміни хірургічного втручання повинні визначатися місцевими морфологічними змінами, в першу чергу, вираженістю запальних змін очеревини, що може вплинути на розвиток неспроможності кишкових швів при повторному втручанні. Якщо адекватного контролю над норицею досягти не вдається, то ризик незворотності обмінних порушень у таких пацієнтів буде вищим ризику хірургічної корекції, спрямованої або на відновлення адекватного кишкового пасажу, або на формування контрольованої кишкової нориці. Третім важливим критерієм є локалізація нориці: чим дистальніше локалізується нориця, тим вища ефективність формування обструктивних одностовбурових або двухстовбурових штучних кишкових нориць. Проксимальна локалізація нориць вимагає, в першу чергу, забезпечення безперервності кишкового пасажу та мінімізацію втрат кишкового вмісту. Особливе місце займають нориці ДПК, оскільки в таких випадках досить ефективними є операції шунтування кишкового пасажу шляхом формування гастроентероанастомозу з одночасним виключенням з пасажу ДПК.

В цілому складність проблеми лікування несформованих тонкокишкових нориць вимагає колективного підходу в організації лікувального процесу, коли основні рішення приймаються шляхом комісійних оглядів з виробленням лікувальної тактики в залежності від конкретної клінічної ситуації.