Обласна асоціація хірургів Житомирщини

Про стан надання медичної допомоги хворим на спайкову хворобу очеревини в Житомирській області
(за матеріалами селекторної наради УОЗ ЖОДА 16.12.2010р.)

Спеціалізований центр по наданню медичної допомоги пацієнтам зі спайковою хворобою очеревини (СХО) було створено на базі хірургічного центру ЖОКЛ в 2002 році.

Основні завдання:

1. надання спеціалізованої допомоги пацієнтам із СХО;
2. вивчення поширеність СХО в області.
3. вивчити, який об'єм обстежень та медичної допомоги надається хворим із СХО в райЦРЛ.
4. створити диспансерну групу хворих на спайкову хворобу.
5. вивчити специфічність та чутливість існуючих методів діагностики та ефективність сучасних методів лікування спайкової хвороби очеревини.
6. на основі отриманих даних розробии та впровадити єдині підходи до діагностики та лікування спайкової хвороби очеревини, розробити комплекс реабілітаційних заходів для хворих на спайкову хворобу.

На сьогодні більшість з цих завдань виконано

1. за 10-річний період роботи центру лікування спеціалізовану допомогу отримало 485 пацієнтів зі СХО або підозрою на дане захворювання;
2. в центрі застосовуються практично всі сучасні методи діагностики та лікування СХО, як існуючі, так і розроблені в хірургічному центрі. Ефективність лікування складає 90-92% в розрізі попередження рецидиву СХО і 97-98% в розрізі попередження рецидиву гострої спайкової кишкової непрохідності (ГСКН). Такі результати, по-1-е, дозволяють стверджувати, що на сьогодні проблема ефективного лікування СХО в цілому вирішена; по-2-е, дозволили нам переглянути пріорітети в лікуванні пацієнтів із СХО від надання ургентної допомоги до планового лікування;
3. аналіз поширеності ГСКН в найбільш контрольованих регіонах (м. Житомир та Житомирський р-н) показав, що за 10 років роботи центру поширеність ГСКН знизилася в 3 рази (з 18,5 на 100 тис.нас. до 6 на 100 тис.нас.). Для порівняння: серед дитячого населення, яке не було охоплене програмою по лікуванню СХО, поширеність ГСКН за цей же період знизилася в 1,5 рази (з 9 до 6 на 100 тис.нас.);
4. на основі набутого досвіду та аналізу роботи центру розроблено алгоритм діагностики пацієнтів на спайкову хворобу (наказ УОЗ ЖОДА №277 від 2007 року);
5. в центрі створена електронна база пацієнтів, які проходили стаціонарне обстеження та лікування, що дозволяє проводити науковий аналіз результатів роботи центру. Як наслідок, за 10-річний період в центрі впроваджено 6 винаходів, опубліковано 23 наукових публікації, з яких 15 презентовано на конференціях різного рівня.

Основні проблемні питання

Направелння пацієнтів зі СХО на лікування в хірургічний центр ЖОКЛ: показник направлення пацієнтів є стабільним, хоча за останні 3 роки відмічається зниження кількості направлених пацієнтів: в 2003-07 р.р. щорічно обстеження та лікування в центрі проходили 50-66 пацієнтів; 2008-09 роки – 40 і 46, відповідно. За 11 місяців 2010 року – 47 пацієнтів. В першу чергу, зниження кількості госпіталізованих пацієнтів відбулося за рахунок ургентно госпіталізованих хворих: 22-35% в поппередні роки проти 17,0% в 2010 році.

Райони, які працюють задовільно: демонструють стабільно високу кількість направлених пацієнтів, хоча в усіх названих ТМО за останні 3 роки намітилася тенденція до зниження кількості направлених пацієнтів, в першу чергу за рахунок хворих із ГСКН.

• ЦМЛ №2: 77 (2010 – 7): існує тенденція до зниження кількості направлених хворих. Всього за 2009-10 рр. 13,0% від усіх направлених з району пацієнтів.

• ЦМЛ №1: 57 (2010 – 4): існує тенденція до зниження кількості направлених хворих. Всього за 2009-10 рр. 17,5% від усіх направлених з району пацієнтів.

• м. Бердичів: 43 (2010 – 4): існує тенденція до зниження кількості направлених хворих. Всього за 2009-10 рр. 23,3% від усіх направлених з району пацієнтів.

Райони, які покращили роботу щодо напралення хворих: за минулий рік направили від 23 до 29% від усіх, пролікованих за попередні роки пацієнтів проти 4-13% за попередні періоди.

• Червоноармійський р-н: 2010 – 6 хворих (в попередні роки – 1-2). Всього за 2009-10 р.р. 33,3% від усіх направлених з району пацієнтів.

• Бердичівська ЦРЛ: 2010 – 5 хворих (в попередні роки – 1-2). Всього за 2009-10 р.р. 33,3% від усіх направлених з району пацієнтів;

• Коростишівський р-н: 2010 – 5 хворих (в попередні роки – 0-3). Всього за 2009-10 р.р. 40,0% від усіх направлених з району пацієнтів.

Райони з незадовільною роботою по направленню пацієнтів: за 10 років направлено

• Народицький: 2 пацієнти (2010: 1);

• Брусилівський: 4 пацієнта (2010: 0);

• Лугінський: 5 пацієнтів (2008-10: 0);

• Баранівський: 7 пацієнтів (2009-10: 0);

• Олевський: 7 пацієнтів (2009-10: 0);

Нажаль, із-за низького рівня направлення пацієнтів проводити більш детальний аналіз роботи по вказаним ЦРЛ не можливо.

В поточному році не направлено на лікування жодного пацієнта з наступних районів: Чуднівський, Черняхівський, Любарський.

Діагностика СХО

Розходження діагнозу, встановленого в ЦРЛ і ЖОКЛ, складає 30,5% (в абсолютній більшості за рахунок планово направлених пацієнтів). Показник залишається стабільним протягом всього періоду роботи центру і не змінився після провадження стандартів діагностики.

В 2010 році ми маємо погіршення показника: діагноз було виключено у 48,7% пацієнтів. Тільки в пацієнтів, направлених з Коростишівської ЦРЛ і ЦМЛ №2 точність діагностики була вищою (60,0% і 57,1%, відповідно).

В цілому найменший відсоток розходження діагнозів при високому рівні направлення: Ємільчинська ЦРЛ (22,2%), Черняхівська ЦРЛ (27,3%), Малинська ЦРЛ (30,0%), Бердичівська ЦРЛ (31,3%).

Незадовільна діагностика: в Червоноармійській ЦРЛ (66,7%), Ружинська (54,6%), Житомирська (50,0%), Коростенська ЦМЛ (53,9%). Слід зауважити, що показник розходження діагнозів не вказує на незадовільну роботу в цілому, оскільки хворі були скеровані до спеціалізованого відділення.

Обстеження пацієнтів при направленні в хірургічний центр та на ЛКК. Більше, ніж у 90% пацієнтів, які направляються на планове лікування, не проводиться необхідний об»єм обстежень; 32% пацієнтів не проводиться скринінгове обстеження. Як наслідок, пацієнти проходять обстеження в стаціонарі хірургічного центру, що веде до збільшення терміну перебування в стаціонарі та навантаження на заклад.

Ще гострішою є проблема при направленні пацієнтів на гастро-хірургічну ЛКК, коли комісія повинна після огляду пацієнта дати заключення щодо наявності СХО, форми захворювання, типу перебігу. В направленні вказуються тільки загально-клінічні обстеження (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі), виписки щодо лікування в стаціонарах відсутні. Як наслідок, комісія вимушена відправляти таких пацієнтів на повторне дообстеження.

Третьою проблемою недотримання протоколів обстеження є гіпердіагностика СХО. Як наслідок, пацієнтам не тільки не встановлюється істинна причина клінічної симптоматики, а й призначається неадекватне лікування. Якщо взяти до уваги, що в 20% пацієнтів СХО симулують онкологічні процеси, то недостатнє обстеження загрожує і пізньою діагностикою онкологічної патології.

В цілому проведений аналіз показав, що в більшості випадків в ЦРЛ у планових пацієнтів не дотримуються алгоритму діагностики захворювання.

Планове оздоровлення пацієнтів із СХО

Єдиним ускладненням СХО є ГСКН. Аналіз перебігу захворювання у пацієнтів, які лікувалися в хірургічному центрі, показав, що 1) всі типи перебігу СХО однаково призводять до розвитку ГСКН; 2) у 80% пацієнтів до розвитку ГСКН є клінічні прояви СХО. Таким чином, ми розглядаємо планове хірургічне лікування СХО як єдиний ефективний метод попередження розвитку кишкової непрохідності.

Основним показником, який вказує на стан профілактичної роботи в ТМО, є співвідношення пацієнтів, направлених на лікування в плановому і в ургентному порядку: загалом 61,1% хворих із СХО проліковано планово. Показник залишається стабільним протягом останніх років. В 2010 році планово госпіталізовано 83,0% пацієнта. В усіх районах показник планового направлення перевищує 50,0%; в 21 районі даний показник перевищує 60,0%; з них – в 15 – наближається до ідеального; в 5 районах – 90% і більше.

1. найкраще прводиться робота в Бердичівській, Коростишівській, Черняхівській ЦРЛ: високий рівень планового направлення пацієнтів (71-73%) при значній кількості направлених хворих;
2. добре проводиться робота по плановому оздоровленню пацієнтів: Н.Волинське, Малинське, Попільнянське, Ємільчинська ЦРЛ (87-100% хворих направлено планово), але має місце менша загальна кількість направлених пацієнтів;
3. слід звернути увагу на питання планового оздоровлення в Радомишельській, Чуднівській, Житомирській, В.Волинській, Любарській ЦРЛ – понад 50% пацієнтів направлено із ГСКН;
4. в 2010 році в цьому напрямку найкраще спрацювали ЦМЛ №2, Коростишівська, Попільнянська, Житомирська ЦРЛ (100,0% хворих направлено планово).

Лікування ГСКН в райЦРЛ

1. в заключних діагнозах не завжди використовується єдина термінологія, часто неправильно виставляються шифри захворювання;
2. в більшості випадків анамнез захворювання зібраний поверхнево;
3. чітко не визначається хірургічна тактика при первинному огляді пацієнта хірургом – невідкладна операція чи консервативне лікування;
4. стартова терапія, спрямована на ліквідацію ГСКН, не завжли відповідає протоколу лікування;
5. не обгрунтовується необхіднітсь невідкладного втручання після бузуспішної консервативної терапії, в багатьох випадках консервативна терапія проводиться необгрунтовано довго. Тривалість консерватиної терапії не обгрунтовується;
6. відсутні відмітки щодо виконання додаткових інструментальних обстежень (оглядова рентгенографія ОЧП) та трактовка результатів обстеження;
7. в протоколах операції недостатньо описується морфологія спайкового процесу;
8. у хворих з ефектом від консервативного лікування не проводиться подальше обстеження на предмет верифікації генезу непрохідності;

Виявлені недоліки вказують на необхідність впровадження єдиних підходів в лікування ГСКН в області.

Що нам не вдалося зробити

1. налагодити двухсторонній зв'язок з районами щодо подачі інформації про загальний стан надання медичної допомоги пацієнтам: річні звіти подаються нерегулярно, не всіма районами і часто заповнюються не відповідно до вимог. Як наслідок, провести узагальнюючий аналіз не можливо;
2. не вдалося створити обласний реєстр пацієнтів зі СХО – наслідок той же. В цілому ми не маємо повної картини щодо поширеності та захворюваності на СХО, стану надання медичної допомоги пацієнтам із СХО в районах;
3. диспансерні групи пацієнтів в більшості районів створені, але ведуться формально: при співставленні поданих звітів і базової інформації стаціонару ЖОКЛ часто трапляються випадки, коли прооперований в хірургічному центрі пацієнт на Д-облік не встановлюється. Як наслідок: не проводиться планове оздоровлення пацієнтів, важче відслідковувати віддалені результати лікування.

Перспектива роботи на найближчий період

1. розробити та запровадити систему обміну інформацією між райЦРЛ та хірургічним центром про надання медичної допомоги пацієнтам із СХО і як кінцевий результат – створення обласного реєстру пацієнтів.

Шляхи вирішення: 1) розробити та запровадити "Повідомлення про випадок діагностики та лікування хворого на СХО в області", правила його подачі в хірургічний центр; 2) розробити електронну програму реєстрації випадків лікування СХО вобласті; 3) вдосконалити (спростити) форму річного звіту;

2. покращити надання неспеціалізованої медичної допомоги пацієнтам із ГСКН – кінцева мета: стандартизацція надання медичної допомоги цим пацієнтам, що дозволить зменшити частоту тактичних помилок і покращить безпосередні результати лікування.

Шляхи вирішення: 1) розробити та запровадити протоколи надання екстренної медичної допомоги пацієнтам із ГСКН в області, критерії записів протоколів діагностики, операційного втручання та медикаментозного лікування; 2) запровадити систему екстренного сповіщення про випадки хірургічного лікування ГСКН в рай/міськТМО (дозволить перетранспортовувати пацієнтів в ранньому післяопераційному періоді для подальшого лікування в хірургічний центр ЖОКЛ).

3. впровадити систему контролю за діагностикою СХО у планових хворих. Кінцева мета: покращення діагностики захворювання, зменшення частоти випадків неправильної діагностики.

Шляхи вирішення: 1) переглянути та вдосконалити існуючі алгоритми діагностики СХО; 2) розробити та впровадити критерії направлення пацієнтів із СХО на гастроЛКК.